Niewydolność serca, cukrzyca, POChP i astma to prawie 5% hospitalizacji NFZ. W niewydolności serca Polska ma najwyższy wskaźnik wśród 20 krajów UE z danymi

W 2024 r. NFZ zapłacił za 334 tys. hospitalizacji z powodu niewydolności serca, cukrzycy, POChP i astmy. To 4,8% wszystkich hospitalizacji rozliczonych grupami JGP i 2,67 mld zł. OECD traktuje przyjęcia w tych czterech chorobach jako miarę opieki ambulatoryjnej, bo dobrze prowadzony chory rzadziej trafia do szpitala. Polska ma tu 1,7 raza tyle co mediana 20 krajów UE, a w niewydolności serca najwyższy wskaźnik spośród nich. W niewydolności serca, cukrzycy i astmie Polska jest powyżej mediany. Gdyby w tych trzech chorobach była na jej poziomie, hospitalizacji byłoby ok. 137 tys. mniej (szacunek: 128–142 tys.). W POChP Polska jest poniżej mediany, więc licząc wszystkie cztery choroby, różnica spada do ok. 127 tys. To wskaźnik populacyjny i nie mówi, które przyjęcie było zbędne.

Ten tekst rozwija górę piramidy świadczeń: pokazuje, jaka część hospitalizacji dotyczy chorób, które z założenia prowadzi przychodnia POZ i poradnia specjalistyczna (AOS). Przy każdej liczbie podajemy rok i typ: pomiar (liczba z dokumentu), wyliczenie (suma albo iloraz pomiarów) albo szacunek (wynik z założeniami, zawsze z widełkami).

1. Jaką część czubka piramidy zajmują te choroby

Co widać. Hospitalizacje to wąski czubek piramidy, a cztery choroby z listy OECD to w nim cienki pasek: 4,8% hospitalizacji i 4,7% wartości refundacji JGP w 2024 r. Udział od lat wynosi 4–5%: 4,6% w 2020 r. (bez dwóch grup cukrzycy, których NFZ od 2023 r. nie używa), 4,0% w 2021 r. w pandemii i 4,8% w 2024 r. 2,67 mld zł to 13,3% tego, co NFZ wydał w 2024 r. na całą podstawową opiekę zdrowotną (20,11 mld zł, sprawozdanie NFZ za 2024 r., Tabela II.11). Sama niewydolność serca kosztowała 2,11 mld zł, średnio 9157 zł za hospitalizację.

W artykule o płaceniu POZ za efekt podajemy dla tych chorób 3,57 mld zł. Tamta liczba pochodzi z innego zbioru NFZ: liczy wszystkie świadczenia z rozpoznaniem tych chorób, nie tylko hospitalizacje w 9 grupach JGP.

Pułapka. Grupa JGP to kategoria rozliczeniowa, nie rozpoznanie. Do grupy „POChP i inne obturacyjne choroby układu oddechowego” (D46) NFZ wlicza też ostre zapalenie oskrzeli u dzieci, a w grupie astmy poniżej 66 lat (D10F) połowa hospitalizacji dotyczy dzieci. Dlatego w części 2 przybliżamy definicję OECD.

2. Ile z tego to „hospitalizacje możliwe do uniknięcia” według OECD

OECD liczy tylko przyjęcia dorosłych (15+) z rozpoznaniem głównym z zamkniętej listy kodów. Wyłącza zgony w szpitalu i przeniesienia z innego szpitala, bo uznaje je za „unlikely to be avoidable” (Health at a Glance 2025, s. 132). Według wytycznych OECD wyłącza też pobyty krótsze niż doba. NFZ nie publikuje hospitalizacji według rozpoznania głównego, ale jego API „Statystyki JGP” podaje dla każdej grupy rozkład rozpoznań, wieku, trybu przyjęcia, zgonów i długości pobytu. Gdy nałożymy te wyłączenia na 9 grup JGP, zostaje ok. 254 tys. hospitalizacji w 2024 r. (szacunek, 243–264 tys.).

Ten wynik da się sprawdzić niezależnie. Stopa OECD dla Polski za 2023 r. (808,6 na 100 tys. dorosłych) razy liczba mieszkańców w wieku 15+ według Eurostatu (31,1 mln) daje ok. 251 tys. OECD dostaje dane z innego źródła (badania chorobowości szpitalnej NIZP PZH, wszyscy płatnicy), a stopa jest standaryzowana wiekiem. Suma zgadza się co do kilku procent, ale w pojedynczych chorobach rozjazd sięga 20–44% w obie strony: w niewydolności serca grupy JGP dają ok. 194 tys., a stopa OECD ok. 162 tys.; w cukrzycy odwrotnie, ok. 28 tys. wobec ok. 50 tys. Dlatego wynik dla całości jest pewniejszy niż wynik dla każdej choroby z osobna. Prawdopodobnie część przyjęć z rozpoznaniem głównym cukrzycy NFZ rozlicza w innych grupach, których z danych publicznych nie wyłowimy.

Niewydolność serca dominuje. W 2024 r. NFZ rozliczył 230 291 hospitalizacji w grupach niewydolności serca. 80,2% z nich zaczęło się w trybie nagłym, w 90,6% chory miał 61 lat lub więcej, a 30 987 (13,3%) skończyło się zgonem. Te przyjęcia OECD wyłącza z licznika, bo uznaje je za mało prawdopodobne do uniknięcia. Niewydolność serca to 69% hospitalizacji w czterech stanach OECD i 86% nadwyżki wobec mediany UE. Nadciśnienie pokazujemy osobno: nie ma go w obecnym zestawie OECD, a polskie grupy JGP nadciśnienia dają 37 tys. hospitalizacji rocznie.

3. Polska na tle Unii Europejskiej

Co widać. W niewydolności serca Polska ma 520,9 hospitalizacji na 100 tys. dorosłych (2023 r., pomiar OECD), 2,55 raza tyle co mediana 20 krajów UE z danymi (203,9), i jest pierwsza z 20 krajów. W astmie jest 3. z 20 krajów (53,1 wobec mediany 23,4), w cukrzycy 5. (160,1 wobec 93,8). W POChP jest 16. i ma o 35% mniej przyjęć niż mediana. Razem cztery stany dają 808,6 wobec mediany 484,4, czyli 1,7 raza tyle. Polska jest 3. z 20 krajów, praktycznie na równi z Litwą (815,1) i Niemcami (809,9) na czele zestawienia. OECD w Health at a Glance 2025 (s. 132) pisze, że Polska i Litwa mają w niewydolności serca „a rate over twice the OECD average”.

Porównujemy z medianą, nie ze średnią, bo krajów jest tylko 20, a Polska i Litwa same podnoszą średnią. Ze średnią wychodzi niewiele mniej: 1,6 raza. Artykuł o nadwyżce hospitalizacji porównuje ze średnią wszystkich krajów OECD i dostaje 1,7 raza.

Dystans rośnie. Polska stopa dla czterech stanów spadła z 940,2 w 2015 r. do 808,6 w 2023 r., ale mediana krajów UE spadała szybciej (z 690,9 do 484,4). W 2015 r. Polska miała 1,36 raza tyle co mediana, w 2019 r. 1,49, w 2023 r. 1,67. Skład krajów zmienia się z roku na rok (od 18 do 21), więc to trend orientacyjny.

Pułapka: niski wynik nie znaczy dobrej opieki. Polska ma mało przyjęć z powodu POChP, ale głównie dlatego, że tej choroby nie rozpoznaje: według raportu NFZ z rozpoznaniem POChP leczy się ok. jednej trzeciej szacowanych chorych (analiza w artykule o nadwyżce hospitalizacji). OECD ostrzega, że „very low admissions rates may also partly reflect reduced access to acute care” (s. 132).

4. Ile hospitalizacji ponad medianę UE i ile są warte

Szacunek jest prosty. Bierzemy polską liczbę hospitalizacji po przybliżeniu definicji OECD i pytamy, ile by ich było, gdyby Polska miała standaryzowaną stopę mediany 20 krajów UE: nadwyżka = liczba × (1 − mediana UE / stopa Polski). W niewydolności serca to 60,9% przyjęć, czyli ok. 118 tys.; w cukrzycy ok. 12 tys., w astmie ok. 7,9 tys. Razem ok. 137 tys. hospitalizacji rocznie (szacunek, widełki 128–142 tys.). Dolną granicę daje liczba wynikająca z polskiej stopy OECD i ludności 15+ zamiast liczby z grup JGP, górną najwyższy wariant grupy K40. Wartość tych hospitalizacji to ok. 1,19 mld zł (1,08–1,22 mld zł), czyli 5,9% wydatków NFZ na POZ. W POChP Polska jest poniżej mediany. Licząc wszystkie cztery choroby, nadwyżka spada do ok. 127 tys.

Czego ta liczba nie znaczy. To nie jest oszczędność do wzięcia. Szpital nie zwalnia kosztów stałych, gdy ma mniej pacjentów, a zatrzymanie chorego poza szpitalem kosztuje w POZ i AOS: wizyty, badania, leki. To też nie jest liczba zbędnych przyjęć. Stopy porównujemy po standaryzacji wiekiem, ale nie po liczbie chorych: jeśli w Polsce jest więcej osób z niewydolnością serca, wskaźnik pokaże to jako nadwyżkę. Do tego zakładamy, że stosunek stóp z 2023 r. pasuje do liczb NFZ z 2024 r.

5. Co to znaczy dla przychodni i poradni specjalistycznej

Na jedną listę POZ to mało zdarzeń. Medianowa przychodnia POZ (świadczeniodawca) ma listę 4093 osób. Jeśli rozłożyć 254 tys. hospitalizacji na 34,4 mln deklaracji, medianowa lista ma ok. 30 takich przyjęć w roku, z czego ok. 16 to nadwyżka wobec mediany UE: jedno przyjęcie mniej więcej co trzy tygodnie (wyliczenie przy założeniu, że lista ma strukturę wieku kraju). Przy tak małych liczbach przypadek przesłania wynik pojedynczej przychodni. Policzyliśmy to dokładnie w tekstach o płaceniu POZ za efekt i o tym, co przychodnia może odjąć od hospitalizacji.

Większość nadwyżki to jedna choroba. Niewydolność serca to 86% nadwyżki i ok. 1,08 mld zł z 1,19 mld zł. Chorego z niewydolnością serca prowadzą razem lekarz POZ i kardiolog w AOS: rozpoznanie, dobór leków do dawek docelowych, kontrola po wypisie. Jeżeli nadwyżka ma maleć, to przede wszystkim tu. Publiczne dane nie pozwalają sprawdzić, w którym ogniwie pacjent wypada z opieki: NFZ nie publikuje hospitalizacji przypisanych do przychodni pacjenta ani do poradni, w której się leczy, choć ma je w swoich bazach.

Leczenie działa, liczy się organizacja. Przy niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową cztery grupy leków zmniejszają liczbę przyjęć do szpitala, każda o co najmniej ok. 20% w dużych badaniach z randomizacją, a razem według porównania pośredniego o ok. 68% wobec leczenia klasycznego, czyli inhibitora ACE lub sartanu i beta-blokera (HR 0,32; 95% CI 0,24–0,43; szacunek; Vaduganathan i in., Lancet 2020). W badaniu STRONG-HF szybkie zwiększenie dawek po wypisie i cztery wizyty w dwa miesiące zmniejszyły odsetek chorych z ponownym przyjęciem albo zgonem w 180 dni z 23,3% do 15,2% (RR 0,66; Mebazaa i in., Lancet 2022). Przed niewydolnością serca chroni też leczenie nadciśnienia: każde 10 mmHg niższego ciśnienia skurczowego to o 28% mniejsze ryzyko niewydolności serca i o 27% mniejsze ryzyko udaru (RR 0,72 i 0,73; metaanaliza 123 badań; Ettehad i in., Lancet 2016). W Polsce ciśnienie w normie miało 23% chorych z nadciśnieniem (WOBASZ II, 2013–2014; Niklas i in., 2018). Przegląd Cochrane porównywał formy organizacji opieki po wypisie (Takeda i in., 2019). Prowadzenie przypadku prawdopodobnie zmniejsza ponowne przyjęcia z powodu niewydolności serca (RR 0,64; 12 badań), a opieka wielodyscyplinarna może je zmniejszać (RR 0,68; 5 badań, niska pewność). Sama poradnia niewydolności serca nie zmieniła ich wyraźnie (RR 1,01; dwa badania). Liczy się więc zorganizowana opieka po wypisie, a według STRONG-HF także tempo, w jakim chory dochodzi do pełnych dawek leków.

Skala w piramidzie. Na każdą hospitalizację w czterech stanach OECD lekarze POZ udzielają 382 porad. Nadwyżka wobec mediany UE (137 tys.) to 2,0% wszystkich hospitalizacji JGP. Zmiana w POZ i AOS, która by ją zlikwidowała, nie zwolniłaby więc wielu łóżek. Mogłaby za to oszczędzić chorym nagłych przyjęć, bo 80% hospitalizacji z powodu niewydolności serca zaczyna się w trybie nagłym.

Seria „Piramida świadczeń” · Analiza 10 z 13