Artykuły i analizy · Profilaktyka i bodźce
Zespół PSOZ · opublikowano · 23 min czytania · analiza na danych NFZ, ZUS, GUS i OECD
Przychodnia POZ dostaje pieniądze za to, że pacjent jest na jej liście. Nie za to, co się z nim potem dzieje. Jeżeli leczy dobrze, oszczędność pojawia się w szpitalu, w poradni specjalistycznej i w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych — czyli wszędzie poza jej własnym rozliczeniem. Postanowiliśmy sprawdzić, czego trzeba, żeby to zmienić: jakie dane trzeba zbierać i jak zbudować regułę, która przełoży zdrowie populacji na stawkę. Wyszło coś innego, niż zakładaliśmy. Danych nie brakuje, prawa też nie. Za to nasza własna propozycja nie przeszła testu na polskich liczbach — i to jest w tym tekście najważniejsze.
Zanim policzymy cokolwiek, warto zobaczyć skalę. Medianowa przychodnia POZ w Polsce ma na liście 4 093 pacjentów. Nałożyliśmy na tę listę krajowe wskaźniki — strukturę wieku i umieralność z Głównego Urzędu Statystycznego, częstość porad i hospitalizacji z Narodowego Funduszu Zdrowia, zgony możliwe do uniknięcia z Eurostatu — i zobaczyliśmy jeden rok takiej placówki.
Zwróć uwagę na dolne pozycje obu kaskad. Przychodnia obsługuje blisko 20 tysięcy porad rocznie, a wskaźniki, którymi chcielibyśmy mierzyć jakość jej pracy, liczą 28 hospitalizacji i 14 zgonów. Cały spór o płacenie za wynik rozbija się o tę proporcję i wracamy do niej w piątym rozdziale.
Zwróć uwagę też na kolumnę zgonów w pierwszym wykresie. W wieku 18–39 lat mężczyzna z takiej listy umiera trzy razy częściej niż kobieta, w wieku 40–64 dwa i pół raza. Po 75. roku życia proporcja się odwraca — ale tylko dlatego, że mężczyzn zostaje tam już o połowę mniej. Podziału płciowego nie da się pociągnąć dalej: liczby porad w POZ ani świadczeń specjalistycznych w rozbiciu na płeć nie publikuje ani Fundusz, ani Główny Urząd Statystyczny.
Zacznijmy od tego, ile to kosztuje. Cztery liczby, każda z publicznego rejestru, każda liczona co roku przez inną instytucję.
Hospitalizacje, niewydolność serca. Polska ma najwyższy wskaźnik z 31 krajów raportujących do OECD. Mediana wynosi 185,1, druga od końca Litwa 490,9. To wskaźnik, który OECD liczy właśnie po to, żeby mierzyć jakość opieki podstawowej.
Umieralność do uniknięcia przez leczenie. Zgony osób poniżej 75. roku życia, którym leczenie mogło zapobiec. Polska jest o 53 proc. powyżej średniej unijnej. Po pandemii dopiero w 2023 r. zeszliśmy poniżej poziomu z 2019 r.
Dni absencji chorobowej. Wypłaty za samą absencję sięgnęły 31,0 mld zł w 2024 r. Na cztery rozdziały chorób, na które POZ ma wpływ — zaburzenia psychiczne, choroby układu oddechowego, choroby układu krążenia oraz zaburzenia przemiany materii — przypada 79,1 mln dni, czyli 32,7 proc. absencji z tytułu choroby własnej (242,0 mln dni). Zaliczenie do tej czwórki zaburzeń psychicznych, największej z nich, jest naszą decyzją redakcyjną, nie kategorią ZUS.
Rozstęp trwania życia. Mężczyzna w podregionie skierniewickim żyje 72,86 roku, w Warszawie 78,54. GUS liczy to co roku dla 73 podregionów — i nikt nie zestawia tego z jakością opieki.
Zwróć uwagę na układ instytucji. Za hospitalizację płaci Fundusz. Za dni na zwolnieniu płaci Zakład Ubezpieczeń Społecznych i pracodawca. Przedwczesne zgony liczy Główny Urząd Statystyczny. Jakość opieki, od której to wszystko zależy, kontraktuje znowu Fundusz — i nie widzi trzech czwartych skutków tego, co kontraktuje.
Zanim pójdziemy dalej, trzeba rozłożyć na części wskaźnik z pierwszego kafelka. Nazywa się on hospitalizacjami możliwymi do uniknięcia i wygląda na obiektywny pomiar. Jest łańcuchem rozstrzygnięć, z których każde przesuwa wynik — a niektóre przesuwają go kilkukrotnie.
Przyjęcia do szpitala z rozpoznaniem głównym z zamkniętej listy. Rozpoznania współistniejące do licznika nie wchodzą — służą wyłącznie do wykluczania przypadków, na przykład mukowiscydozy przy astmie.
Ludność w wieku 15 lat i więcej, w przeliczeniu na 100 tysięcy. Nie pacjenci przychodni, nie chorzy — cała populacja.
Przyjęcia z przeniesienia z innego szpitala oraz — i to jest ważne — przyjęcia zakończone zgonem pacjenta. OECD uzasadnia to zdaniem, że takich przyjęć „trudno uniknąć”.
Wynik przelicza się tak, jakby każdy kraj miał tę samą strukturę wieku i płci. Bez tego kraj starszy wypadałby gorzej wyłącznie z powodu demografii. Cenę płaci się przy przenoszeniu takiej stopy na konkretną populację — dla starszej niż standard będzie zaniżona.
Pierwsze rozstrzygnięcie jest zarazem najmocniejsze: które choroby w ogóle wchodzą do licznika. Cztery instytucje odpowiadają na to inaczej.
| Kto liczy | Ile stanów | Co obejmuje |
|---|---|---|
| OECD | 4 stany | astma, POChP, niewydolność serca, cukrzyca |
| CIHI (Kanada) | 7 stanów | dochodzą m.in. padaczka i nadciśnienie; granica wieku poniżej 75 lat |
| NHS (Anglia) | 19 stanów | najszersza z powszechnie używanych |
| AHRQ (USA) | 10 wskaźników | w tym zapalenie płuc, zakażenie dróg moczowych i amputacja przy cukrzycy |
Ten sam zbiór hospitalizacji przepuszczony przez te cztery definicje daje od 2,3 do 14,2 procent wszystkich przyjęć do szpitala. W badaniu, które to sprawdziło, była to różnica między 101 a 624 tysiącami przypadków. Sześciokrotna — zanim ktokolwiek zajrzał do dokumentacji choćby jednego pacjenta.
Rozstrzygnięcie najmocniejsze i zarazem najrzadziej wymieniane w przypisie. Od tego, czy bierzesz cztery choroby czy dziewiętnaście, wynik zmienia się bardziej niż od czegokolwiek, co zrobi lekarz.
dowód: mocnyCukrzyca jako rozpoznanie współistniejące występuje wielokrotnie częściej niż jako główne. Sam filtr wykluczeń po polach dodatkowych zmienia wynik o jedną czwartą.
dowód: mocny dla filtruJeden chory z niewydolnością serca bywa hospitalizowany kilka razy w roku. Licząc przyjęcia, mierzysz częściowo ciężkość choroby, nie liczbę chorych.
dowód: średniAstma u dzieci w wieku 2–4 lat jest czternaście razy częstsza niż u nastolatków — a przy progu 15 albo 18 lat znika z pomiaru w całości.
dowód: mocnyO tyle spada zmienność między jednostkami po uwzględnieniu poziomu biedy. Sam efekt deprywacji sięga od kilkunastu procent do ponad czterokrotności.
dowód: mocnyTyle dodaje wysoka dostępność łóżek w Anglii, niezależnie od jakości opieki. W Korei łóżka w małych i średnich szpitalach podnoszą wskaźnik niezależnie od POZ, a bliskość oddziału ratunkowego dokłada kolejne 8 proc.
dowód: potwierdzony w 3 krajachOECD i Kanada wyłączają, USA nie. Przychodnia, której pacjenci umierają w szpitalu, wypada w tym wskaźniku lepiej niż ta, której pacjenci przeżywają. Nikt nie policzył, o ile to zmienia wynik — i to sama w sobie jest wymowna luka.
dowód: kierunek pewny, skala nieznanaNajuczciwsza próba sprawdzenia wygląda tak: zespoły dwudziestu brytyjskich przychodni przejrzały dokumentację 130 własnych nieplanowych hospitalizacji i same oceniły, którym dało się zapobiec. Uznały tak o 13 procentach. Lista hospitalizacji możliwych do uniknięcia wskazała 28 procent — i w dużej mierze inne przypadki. Zgodność obu ocen była słaba.
To nie znaczy, że wskaźnik jest bezwartościowy. Znaczy, że mierzy coś szerszego niż jakość jednej przychodni: także liczbę łóżek w okolicy, poziom biedy i odległość do szpitala. Używamy go dalej, bo jest najlepszym, co istnieje, i bo Polska raportuje go do OECD — ale z tą świadomością.
Nikt tego dotąd publicznie nie policzył, więc policzyliśmy sami. Zbiór „Koszty leczenia pacjentów wg rozpoznań” ma 298 750 wierszy i 2 040 rozpoznań, ale nie ma w nim ani jednego świadczeniodawcy — więc odpowiada tylko na pytanie „ile”, nigdy „gdzie”.
| Stan | Rozpoznania | Pacjentów | Refundacja NFZ |
|---|---|---|---|
| Niewydolność serca | I50 | 577 094 | 2 409 809 883 zł |
| Cukrzyca | E10–E14 | 1 974 837 | 621 876 890 zł |
| Astma | J45, J46 | 1 025 221 | 333 311 032 zł |
| POChP | J44 | 376 655 | 208 041 537 zł |
| Razem cztery stany OECD | 3 953 807 | 3 573 039 342 zł | |
Cztery choroby, na których świat mierzy skuteczność opieki podstawowej, kosztują polskiego płatnika 3,57 mld zł rocznie — 4,1 procent refundacji w tym zbiorze. Sama niewydolność serca to drugie najdroższe rozpoznanie w Polsce, 2,41 mld zł. Droższa jest tylko zbiorcza pozycja obejmująca chemioterapię i radioterapię.
Zaczynaliśmy tę analizę z tezą, że brakuje klucza — czegoś, co pozwoli powiedzieć, ile kosztuje leczenie ludzi z listy konkretnej przychodni. Teza okazała się fałszywa i dobrze, bo prawda jest mocniejsza.
Art. 159 ust. 2b pkt 3 ustawy o świadczeniach każe, żeby umowy POZ zawierały środki „na zapewnienie (…) oczekiwanego efektu zdrowotnego i jakości opieki (dodatek motywacyjny)”. Przepis obowiązuje od 1 października 2021 r. Fundusz go wykonał — wypłaca dwa dodatki motywacyjne. Pierwszy za odsetek pacjentów, którym wykonano badanie w profilaktyce chorób układu krążenia. Drugi za odsetek, którym sprawozdano poradę kompleksową. Oba mierzą wykonanie procedury, żaden nie mierzy, czy pacjent jest zdrowszy. Wyrażenie „efekt zdrowotny” nie pada w całym zarządzeniu ani razu.
Art. 23 ust. 3 ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej pozwala ministrowi określić rozporządzeniem kryteria monitorowania jakości świadczeń POZ, a ust. 2 pkt 5 wymienia wśród nich wprost „uzyskanie efektu zdrowotnego”. Do tej ustawy wydano siedem rozporządzeń. Żadne nie powstało na tej podstawie.
Klucz łączący pacjenta z kosztem w całym systemie istnieje. Ewaluacja pilotażu POZ PLUS opisuje bazę „Koszty Leczenia Pacjenta” jako zawierającą „dane o wszystkich świadczeniach finansowanych ze środków publicznych oraz refundowanych receptach”, z historią pięciu lat. Użyto jej raz.
Kolumny „średnia wieku w deklaracjach lekarza” i „odsetek kobiet” pojawiły się w pliku wydanym 22 sierpnia 2024 r. Nie było ich w dwóch wcześniejszych publikacjach ani nie ma w kolejnej, z 18 grudnia 2025 r. Publikację po drodze przebudowano: stary plik dawał jeden wiersz na każde miejsce udzielania świadczeń (10 521 wierszy), nowy jeden wiersz na świadczeniodawcę (7 507), a średni wiek listy per adres to inna liczba niż per podmiot. Metodyka nie wyjaśnia zniknięcia ani słowem. Nie twierdzimy więc, że ktoś te dane ukrył — twierdzimy coś mocniejszego: skoro raz je policzono i wydano, zdanie „nie da się” jest nieprawdziwe niezależnie od intencji.
Cztery razy ten sam wzór. Państwo zbudowało narzędzie, a potem albo użyło go raz i odłożyło, albo skierowało na to, co akurat dawało się policzyć. Na żadnej z tych dwudziestu trzech pozycji nie ma luki w prawie ani luki w danych. Jest niepodjęta decyzja — i wskaźnik wybrany dlatego, że jest łatwy, a nie dlatego, że mierzy to, o co chodzi.
Rozpisaliśmy cały łańcuch na 23 pozycji — od tego, kim są pacjenci przychodni, przez to, co przychodnia robi, po to, co się z pacjentami dzieje w szpitalu, w pracy i na końcu życia. Przy każdej pozycji sprawdziliśmy trzy rzeczy: czy państwo zbiera tę daną rozgranulowaną, czy ją publikuje i co trzeba zrobić, żeby ją opublikować. Każdy plik otwieraliśmy — opisy zbiorów na portalu danych publicznych bywają nieprawdziwe.
| Dana | Zbieramy | Publikujemy | Ścieżka |
|---|---|---|---|
| A. Populacja przychodni | |||
| Struktura wieku listy POZ per przychodnia NFZ tę strukturę MA, bo mnoży przez nią stawkę kapitacyjną. Opublikował średni wiek listy raz — w pliku deklaracji za 2024 r., 10 521 wierszy, kolumna „ŚREDNIA WIEKU W DEKLARACJACH LEKARZA”. W plikach za 2022 i 2023 tej kolumny nie ma. W publikacji z grudnia 2025 też jej nie ma. → | TAK | NIE | bez zmiany prawa |
| Płeć — odsetek kobiet na liście Ta sama historia co wyżej: kolumna „ODSETEK KOBIET W DEKLARACJACH LEKARZA” pojawiła się w jednym pliku i zniknęła. → | TAK | NIE | bez zmiany prawa |
| Liczba pacjentów na liście Zbiór 10941, 5 976 wierszy, czerwiec 2025, razem 34 435 189 deklaracji. Bez wieku i bez płci. → | TAK | TAK | już jawne |
| Choroby przewlekłe pacjentów listy Rozpoznania są w sprawozdaniach rozliczeniowych i w bazie KLP. Przekroju „przychodnia × chorobowość listy” nie publikuje nikt. → | TAK | NIE | bez zmiany prawa |
| Deprywacja, status społeczno-ekonomiczny NFZ takiej zmiennej nie ma w ogóle. A bez niej korekta o strukturę populacji jest niepełna — literatura pokazuje, że deprywacja tłumaczy dużą część różnic w hospitalizacjach. | NIE | NIE | rozporządzenie |
| B. Proces w POZ | |||
| Wskaźniki jakości per świadczeniodawca Obowiązek z art. 5 ust. 2 ustawy o jakości, publikacja do 30 kwietnia. 63 wskaźniki, ok. 88 tys. wierszy. Ale POZ dotyczy tylko sześć z nich. → | TAK | TAK | już jawne |
| Wskaźnik POZ mierzący skutek zdrowotny Z sześciu wskaźników POZ cztery to zgłaszalność do programów profilaktycznych, dwa to struktura porad. Żaden nie mierzy, co się z pacjentem stało dalej. Tymczasem dla szpitali NFZ liczy siedem miar rehospitalizacji i dwanaście miar śmiertelności 30-, 90- i 365-dniowej. Metodę ma. Do POZ jej nie stosuje. → | NIE | NIE | rozporządzenie |
| Wskaźnik konsumencki (opinia pacjenta) dla POZ Obszar konsumencki jest w katalogu ustawowym — art. 4 ust. 1 pkt 2 ustawy o jakości. To rozporządzenie zawęziło wszystkie sześć wskaźników konsumenckich do leczenia szpitalnego. Wystarczy zmienić rozporządzenie. → | NIE | NIE | rozporządzenie |
| Opieka koordynowana i IPOM per przychodnia Zbiór 4744 to dwie tabelki po kilkadziesiąt wierszy: kod produktu × rok × liczba kontaktów i wartość. Ani jednego świadczeniodawcy. Nie da się publicznie sprawdzić, które przychodnie faktycznie prowadzą opiekę koordynowaną, a które tylko podpisały aneks. → | TAK | NIE | bez zmiany prawa |
| Ciągłość opieki — czy pacjent trafia do tego samego lekarza Najlepiej udowodniony mechanizm w całej literaturze o POZ. Norweskie badanie na 4,55 mln osób: po ponad 15 latach u tego samego lekarza szansa nagłego przyjęcia do szpitala spada o 28 proc., a szansa zgonu o 25 proc. Polska tego nie mierzy, choć dane rozliczeniowe zawierają numer lekarza. | TAK | NIE | bez zmiany prawa |
| C. Skutek w systemie | |||
| Hospitalizacje per podmiot Zbiór 3009, CC0. Nagłówek: rok, miesiąc, oddział NFZ, NIP podmiotu, kod produktu, tryb przyjęcia i wypisu, płeć, grupa wiekowa, długość pobytu, liczba hospitalizacji. Najbogatszy zbiór szpitalny w Polsce — i kończy się na kodzie JGP. → | TAK | TAK | już jawne |
| Rozpoznanie ICD-10 przy hospitalizacji W zbiorze 3009 nie ma go wcale. Jest w zbiorze 3386 — pacjenci z rozpoznaniem I50, I11, I13 (niewydolność serca), N18, N19 (nerki), I21 (zawał) oraz z cukrzycą, per kod świadczeniodawcy. Czyli gotowy wskaźnik hospitalizacji możliwych do uniknięcia, tylko nazwany inaczej. Zbiór jest jednorazowy: styczeń 2021 – lipiec 2023. → | TAK | CZĘŚCIOWO | bez zmiany prawa |
| Porady w AOS per świadczeniodawca Zbiór 3185, co miesiąc. 5 234 nazwanych świadczeniodawców: pacjenci, kontakty, wartość refundacji. Bez ICD-10, bez wieku, bez śladu POZ. → | TAK | TAK | już jawne |
| Świadczenia na SOR per placówka Zbiór 3199 to 34 wiersze: rok, miesiąc i cztery liczby dla całego kraju. Publikujemy, jak długo pacjent czeka na SOR w konkretnym szpitalu, ale nie ile razy i gdzie przyszedł. → | TAK | NIE | bez zmiany prawa |
| Hospitalizacje możliwe do uniknięcia jako wskaźnik Uznany na świecie miernik jakości opieki podstawowej. Polska raportuje go do OECD i wypada najgorzej z 31 krajów przy niewydolności serca. Żadna polska instytucja nie publikuje go per placówka ani per powiat. → | TAK | NIE | bez zmiany prawa |
| D. Skutek społeczny | |||
| Dni absencji chorobowej ZUS publikuje co roku: 290,5 mln dni, podział na rozdziały ICD-10 i województwa zamieszkania ubezpieczonego. Ale jednostką przypisania jest ubezpieczony, nie wystawiający. → | TAK | CZĘŚCIOWO | już jawne |
| Absencja w przekroju wystawiającego zwolnienie Elektroniczne zwolnienie wystawia konkretny lekarz i bez tej informacji e-ZLA by nie działało. W ponad sześćdziesięciu tabelach rocznego opracowania ZUS nie ma ani jednego przekroju po lekarzu, numerze prawa wykonywania zawodu ani podmiocie leczniczym. → | TAK | NIE | bez zmiany prawa |
| Trwanie życia w jednostkach terytorialnych GUS liczy co roku dla 73 podregionów. Powiatów nie ma — słowo „powiat” nie pada w publikacji ani razu. Rozstęp dla mężczyzn sięga 5,7 roku. → | TAK | CZĘŚCIOWO | już jawne |
| Umieralność możliwa do uniknięcia, regionalnie Eurostat publikuje ten wskaźnik wyłącznie dla całych krajów. Regionalnie daje tylko zgony wg przyczyn na poziomie województw — policzyć się da, ale nikt tego nie robi. → | TAK | NIE | bez zmiany prawa |
| Data zgonu świadczeniobiorcy Art. 87 ust. 10a pkt 3 ustawy o świadczeniach: rejestr PESEL udostępnia centrali NFZ numery osób, których zgon zgłoszono. Art. 188 ust. 4 pkt 27 wymienia datę zgonu wśród danych przetwarzanych przez Fundusz. Do policzenia umieralności populacji przychodni przyczyna zgonu nie jest potrzebna. → | TAK | NIE | bez zmiany prawa |
| E. Klucz | |||
| Powiązanie pacjenta z listą POZ i z kosztem w całym systemie To jest ogniwo, o którym myśleliśmy, że nie istnieje. Istnieje i nazywa się KLP — Koszty Leczenia Pacjenta. Ewaluacja pilotażu POZ PLUS opisuje ją jako bazę zawierającą „dane o wszystkich świadczeniach finansowanych ze środków publicznych oraz refundowanych receptach”, z historią pięciu lat wstecz, łączoną po identyfikatorze pacjenta. → | TAK | NIE | bez zmiany prawa |
| Rachunek „koszt leczenia populacji przychodni POZ” Zrobiony raz, na potrzeby ewaluacji pilotażu POZ PLUS finansowanego przez Bank Światowy. Nie jest rutynowym narzędziem zarządczym i nie ma go w żadnej publikacji w przekroju przychodni. → | TAK | NIE | bez zmiany prawa |
| Powiązanie danych ZUS o absencji z danymi NFZ Art. 11 ust. 9 pkt 1 ustawy o systemie informacji nakazuje udostępniać Funduszowi informacje o zaświadczeniach lekarskich, i to wprost w celu „dokonywania analiz na rzecz systemu ochrony zdrowia”. Adresatem jest więc sam NFZ. Zakres jest ograniczony do tego, co ZUS pokazuje w swoim systemie, i nie musi obejmować całej treści zwolnienia — ale do policzenia dni absencji w populacji przychodni to wystarcza. → | CZĘŚCIOWO | NIE | bez zmiany prawa |
Bilans: państwo zbiera rozgranulowane 19 pozycji z 23. Publikuje otwarcie cztery. „Mamy i nie pokazujemy” dotyczy 12 pozycji. A najważniejsza liczba jest w ostatniej kolumnie: 14 luk da się zamknąć decyzją Funduszu albo ministra w granicach obowiązującego prawa, 3 rozporządzeniem, a ustawy nie wymaga ani jedna.
Skoro dane są i prawo jest, spróbujmy zaprojektować mechanizm. Równanie czyta się prosto. Wynik to stan, do którego chcemy doprowadzić. Bodziec to wszystko, czym możemy zapłacić. Reguła to funkcja, która przelicza jedno na drugie. Reguła bez obu stron jest hasłem.
W populacji zapisanej do przychodni, po korekcie o jej strukturę, jest mniej hospitalizacji możliwych do uniknięcia, mniej dni na zwolnieniu i mniej przedwczesnych zgonów — przy nierosnącym koszcie leczenia tej populacji.
Trzy wskaźniki wybraliśmy tak, żeby żadnego z nich nie wpisywała do systemu sama przychodnia. Hospitalizacje są w rejestrze rozliczeń Funduszu, dni absencji w rejestrze zaświadczeń lekarskich, zgony w rejestrze PESEL. Podmiot rozliczany nie ma dostępu do licznika. To nie jest szczegół — wrócimy do niego przy angielskim doświadczeniu.
Roczna stawka kapitacyjna lekarza POZ wynosi 232,56 zł za pacjenta, rozliczana w dwunastych częściach. Prezes NFZ może ustalać współczynniki korygujące „mające na celu w szczególności polepszenie jakości” — § 16 ust. 2 ogólnych warunków umów. Nie trzeba ustawy.
zarządzenie Prezesa NFZ
Liczba 2500 nie jest limitem prawnym. To § 21 ust. 1 zarządzenia Prezesa NFZ i brzmi: „zalecana liczba świadczeniobiorców (…) nie powinna przekraczać 2500 osób”. Ani ustawa, ani rozporządzenie koszykowe tej liczby nie zawierają.
zarządzenie Prezesa NFZ
Fundusz ma ustawowy obowiązek monitorować i publikować wskaźniki jakości dla świadczeniodawców — art. 5 ust. 1 i 2 ustawy o jakości. Robi to. Tyle że POZ dostał sześć wskaźników, z których żaden nie mierzy skutku zdrowotnego.
obowiązek już istnieje
Osiem reguł. Każdą oznaczamy jawnie jako propozycję, nie jako wynik obliczeń — i za chwilę sami je zaatakujemy.
Poziom wskaźnika mierzy głównie zamożność dzielnicy. Wzorzec istnieje w polskim zarządzeniu — roczny dodatek za profilaktykę chorób układu krążenia płaci się za każdy punkt procentowy przyrostu.
Katalog, który potrafi wyłącznie odjąć, uczy unikania ryzyka zamiast leczenia. Projekt zarządzenia NFZ z sierpnia 2026 nie ma ani jednego współczynnika powyżej 1.
Nie płać za rzeczy, których przychodnia nie kontroluje.
Bez korekty o strukturę populacji każdy ranking premiuje zamożność listy.
Więcej pacjentów jako nagroda, nie jako sposób na przychód, z automatycznym cofnięciem przy pogorszeniu.
Przychodnia z listą poniżej tysiąca osób jest statystycznie niesprawdzalna.
Efekt opieki podstawowej na hospitalizacje ujawnia się w latach, nie w kwartale.
Wskaźnik bez opublikowanego mianownika to wskaźnik do negocjacji.
Zanim ktokolwiek zacząłby ten mechanizm oszukiwać, trzeba odpowiedzieć na pytanie wcześniejsze: czy w ogóle da się zmierzyć wynik pojedynczej przychodni. Policzyliśmy to na danych, które już mamy.
Mediana listy w Polsce to 4 093 deklaracji — z rozkładu 5 975 świadczeniodawców obejmujących 34 435 189 pacjentów. Przy polskiej częstości hospitalizacji możliwych do uniknięcia (808,6 na 100 tysięcy rocznie) daje to 33,1 zdarzenia w roku. Na takiej liczbie nie da się odróżnić dobrej opieki od szczęścia.
Dwie ostatnie kolumny czytaj tak: o tyle procent musi się różnić wynik przychodni, żeby dało się go odróżnić od zwykłego przypadku. Trzecia porównuje przychodnię z innymi przychodniami, czwarta — z nią samą sprzed roku.
| Lista pacjentów | Zdarzeń rocznie | Wykrywalna różnica poziomu | Wykrywalna zmiana rok do roku |
|---|---|---|---|
| 1 000 | 8,1 | 98,5% | 139,3% |
| 2 500 | 20,2 | 62,3% | 88,1% |
| 4 093 mediana | 33,1 | 48,7% | 68,9% |
| 10 000 | 80,9 | 31,2% | 44,1% |
| 34 000 | 274,9 | 16,9% | 23,9% |
Przeczytaj ostatni wiersz przy medianie. Żeby wynik przychodni dało się odróżnić od szumu, musiałaby ona poprawić się o 68,9 procent w rok. Realna, bardzo dobra poprawa o dziesięć procent wymaga listy 194 136 pacjentów. Powyżej tego progu jest w Polsce jedna przychodnia na 5 975.
Każdy, kto to czyta, powie to samo: nikt rozsądny nie rozliczałby przychodni z jednego roku. Zbierajmy zdarzenia narastająco, przez trzy albo pięć lat, i szum — czyli zwykły przypadek — się uśredni. To trafna intuicja i dlatego okno wieloletnie jest jedyną regułą, która w tym zestawie się broni. Sprawdziliśmy, na ile pomaga.
| Okno | Zdarzeń łącznie | Wykrywalna zmiana | Lista potrzebna dla poprawy o 10% | Przychodni, które ją mają |
|---|---|---|---|---|
| 1 rok | 33,1 | 68,9% | 194 136 | 1 z 5 975 |
| 3 lata | 99,3 | 39,8% | 64 712 | 17 z 5 975 |
| 5 lata | 165,5 | 30,8% | 38 828 | 44 z 5 975 |
Trzy lata zbijają wykrywalną zmianę z 68,9 na 39,8 procent, a próg dla realnej poprawy o dziesięć procent spada ze 194 136 do 64 712 pacjentów. To ogromna różnica — i wciąż za mało. Powyżej tego progu jest wtedy 17 przychodni w kraju zamiast jednej.
Najostrzej widać to od drugiej strony. Zamiast pytać, co zobaczymy w danym oknie, spytajmy, jak długo mediana przychodni musiałaby zbierać, żeby daną poprawę w ogóle dostrzec.
Trzy lata kupują zdolność wykrycia poprawy o czterdzieści procent. Żeby zobaczyć poprawę realną, rzędu dziesięciu procent, mediana polskiej przychodni musiałaby zbierać dane przez 47 lat. Okno wieloletnie nie ratuje więc rankingu — ono tylko pokazuje, jak daleko jest do niego stąd.
| Zdarzeń | Rocznie | Poziom | Zmiana |
|---|---|---|---|
| 1× | 33,1 | 48,7% | 68,9% |
| 2× | 66,2 | 34,4% | 48,7% |
| 3× | 99,3 | 28,1% | 39,8% |
| 5× | 165,5 | 21,8% | 30,8% |
Nie zmienia. Nawet przy pięciokrotnie większej liczbie zdarzeń mediana przychodni nie zobaczy realnej poprawy rzędu dziesięciu czy dwudziestu procent.
Cały powyższy problem bierze się stąd, że hospitalizacja jest zdarzeniem rzadkim. Ale nie każdy wskaźnik jakości nim jest. Ciągłość opieki — czyli to, jaka część wizyt pacjenta odbywa się u tego samego lekarza — liczy się z każdego kontaktu każdego pacjenta listy. Mianownik idzie w dziesiątki tysięcy kontaktów, nie w dziesiątki zdarzeń, więc problem małych liczb po prostu znika.
To akurat jest najmocniej udowodnione ogniwo w całej literaturze o opiece podstawowej. Norweskie badanie objęło 4 552 978 osób przypisanych do lekarza rodzinnego. W porównaniu z relacją roczną, po ponad piętnastu latach u tego samego lekarza iloraz szans nagłego przyjęcia do szpitala wynosi 0,72, a zgonu w danym roku 0,75 — i spada stopniowo z każdym kolejnym przedziałem stażu. Ten stopniowy spadek jest tu najważniejszy, bo zależność dawka–odpowiedź to najmocniejsza przesłanka przyczynowości, jaką ta literatura ma. Angielskie badanie na 230 tysiącach pacjentów dorzuca powiązanie wprost z naszym wskaźnikiem: wzrost ciągłości o 0,2 wiąże się ze spadkiem hospitalizacji możliwych do uniknięcia o 6,22 proc.
Polska tego nie mierzy, choć numer lekarza jest w każdym sprawozdaniu rozliczeniowym. I jest w tym gorzka ironia: Anglia zmierzyła, że po wprowadzeniu premii za wskaźniki ciągłość opieki spadła i pozostała obniżona. Bodziec za to, co łatwo policzyć, popsuł to, co działa najlepiej.
Trzy z ośmiu reguł nie przetrwały zderzenia z tymi liczbami i z zagranicznymi doświadczeniami. Najgorsze są dokładnie te, które wyglądały na najbardziej sprawiedliwe.
Zmiana to różnica dwóch pomiarów, więc jej wariancja jest sumą wariancji obu. R1 bierze wskaźnik, którego przy polskiej medianie listy praktycznie nie da się zmierzyć, i pogarsza go o kolejne 41 procent. Do tego płaci za powrót do średniej: przychodnia po pechowym roku poprawi się bez wysiłku i dostanie premię, a ta po roku wyjątkowo dobrym pogorszy się i zostanie ukarana. I wprost nagradza zepsucie własnego roku bazowego. Katalończycy rozwiązali to inaczej: nie płacą za zmianę wobec własnego roku bazowego, tylko za pozycję wobec 20. i 80. percentyla rozkładu z roku poprzedniego.
Reguła słuszna, ale podnosi stawkę. Im większa część przychodu zależy od wskaźnika, tym silniejszy każdy patologiczny bodziec opisany niżej. Symetria wymaga więc osobnego ograniczenia udziału premii w przychodzie — czego w naszej propozycji nie było.
Broni się, ale jest trudniejsza, niż wygląda. Hospitalizacje możliwe do uniknięcia zależą też od liczby łóżek w okolicy i od poziomu biedy. Polska ma 6,3 łóżka na tysiąc mieszkańców przy średniej unijnej 5,1 — część różnicy między przychodniami zmierzy właśnie to.
Napisana jako bezpiecznik, a jest największą udokumentowaną dziurą. Korekta o strukturę populacji jest funkcją tego, co podmiot zakoduje. MedPAC szacuje samą intensywność kodowania w amerykańskim Medicare Advantage na 40 mld dolarów rocznie; ugoda Kaiser Permanente ze stycznia 2026 r. opiewa na 556 mln dolarów za około 500 tysięcy rozpoznań dopisywanych do kart miesiące po wizycie. Reguła musi brzmieć odwrotnie: korygować wyłącznie o cechy, których rozliczany podmiot nie kontroluje — wiek, płeć, deprywację obszaru, rozpoznania sprzed wejścia mechanizmu w życie.
Nie ma precedensu na świecie i działa przeciw sobie. Limity list istnieją — duński lekarz może zamknąć listę po 1 600 pacjentach — ale zawsze jako ochrona przed przeciążeniem, nigdy jako nagroda. Przegląd systematyczny amerykańskiej administracji weteranów: większa lista wiąże się z „umiarkowanym pogorszeniem jakości klinicznej i doświadczenia pacjenta”. Nagroda niszczy to, za co ją przyznano. Do tego R5 przesuwa moce przerobowe tam, gdzie wynik jest lepszy, a wynik jest lepszy tam, gdzie populacja zdrowsza, czyli zamożniejsza — i odbiera przychód dzielnicy, w której potrzeby są największe.
Dobra reguła, która ujawnia niewygodną prawdę: przy polskiej medianie przedziały ufności prawie wszystkich przychodni będą się nakładać, więc uczciwy ranking pokaże, że nie da się nikogo od nikogo odróżnić. Wtedy powstanie polityczna presja, żeby przedziały z rankingu usunąć.
Jedyna reguła, która realnie poprawia pomiar. Pięcioletnie okno zbija wykrywalną zmianę przy medianie listy z 68,9 do 30,8 procent, bo kumuluje zdarzenia: 33 rocznie wobec 165 w pięć lat. Nie rozwiązuje problemu, ale jako jedyna go zmniejsza. Ma przy tym drugi powód, niezwiązany ze statystyką: efekt narasta latami. W Brazylii ten sam program po ośmiu latach działania dawał efekt mniej więcej dwa razy większy niż w roku bieżącym — ryzyko względne 0,64 wobec 0,79 przy chorobach serca. Roczne rozliczenie mierzyłoby za mało nawet na liście, na której da się cokolwiek zmierzyć.
Broni się w całości i jest najtańsza do wdrożenia. Wymaga jednak uściślenia: mianownikiem musi być populacja przypisana na początku okresu, a nie ta, która została po wyłączeniach. Inaczej wypisanie trudnego pacjenta poprawia wynik.
Osiem reguł broniło mechanizmu przed tym, jak ludzie zareagują na wskaźnik. Nie broniło go przed czterema rzeczami, o których w ogóle nie pomyśleliśmy.
Poniżej którego podmiot w ogóle nie wchodzi do rozliczenia wynikowego, a jego małe liczby są łączone albo ściągane do średniej. Bez tego mechanizm wypłaca pieniądze za przypadek.
Rozliczenie po populacji z początku okresu i twardy limit odsetka wyłączeń z licznika, powyżej którego wchodzi audyt. W angielskim QOF w latach 2005/06 lekarze wyłączali z liczników medianę 5,3 procent pacjentów, najczęściej przy wskaźnikach wymagających podania leczenia i osiągnięcia wartości docelowych. Autorzy badania uznali tę skalę za niską i nie znaleźli dowodu na masowy gaming — ale sam wzorzec pokazuje, gdzie zawór puszcza, i dlatego odsetek wyłączeń trzeba publikować.
Do korekty o strukturę populacji nie wolno używać rozpoznań stawianych przez rozliczany podmiot w bieżącym okresie. To jedyne pytanie, które przy case-miksie ma znaczenie.
Im większa część przychodu zależy od wskaźnika, tym silniejszy każdy bodziec opisany wyżej — i tym bliżej do tego, co brytyjscy lekarze rodzinni nazwali „treating the score, not the patient”. Dowód jest tu wyłącznie jakościowy: wiemy, że tak to przeżywają, nie wiemy, jak duży jest efekt.
Karzący za zbyt późne skierowanie — zgony do 30 dni od kontaktu, przyjęcia w stanie zaawansowanym. Bez niego wskaźnik hospitalizacji jest bodźcem jednokierunkowym: najtańszą drogą do dobrego wyniku jest nie wysłać pacjenta do szpitala.
Ten sam projekt zarządzenia oceniło polskie środowisko lekarskie i ocena wypadła negatywnie. Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej wskazało, że „żadna placówka POZ nie otrzyma dodatkowego finansowania za najlepsze wyniki jakościowe, a część może stracić część obecnych środków”. Porozumienie Zielonogórskie postawiło w sierpniu 2026 r. zarzut bliski naszemu: „To przerzucanie na przychodnie odpowiedzialności za rzeczy, na które nie mają wpływu”. Różnica jest taka, że my ten sam zarzut policzyliśmy — i wyszło, że dotyczy on także wskaźników, które sami zaproponowaliśmy.
Nie jesteśmy pierwsi. Warto zobaczyć, co komu wyszło — zwłaszcza że dwa z tych systemów rozwiązały nasz problem w sposób, którego nie braliśmy pod uwagę.
Największy i najdłużej badany system płacenia lekarzy rodzinnych za jakość. W roku kontraktowym 2025/26 zostały 44 wskaźniki i 564 punkty — rok wcześniej było 76 wskaźników, a 71 punktów przeniesiono do zwykłej kapitacji.
Metaanaliza z BMJ 2025 na 30 badaniach: +6,1 punktu procentowego po roku, +0,7 po trzech latach, −10,7 rok po wycofaniu bodźca i −12,8 po trzech. Efekt gaśnie, a po odcięciu pieniędzy spada poniżej punktu wyjścia. Wpływu na umieralność nie wykazano, a na hospitalizacje wyszedł znikomy. Osobno zmierzono coś gorszego: ciągłość opieki, wcześniej stała, spadła zaraz po wprowadzeniu programu i pozostała obniżona. Bodziec popsuł to, co w opiece podstawowej działa najlepiej.
Bodziec kupuje wykonanie czynności, nie zdrowie. I trzeba go płacić w nieskończoność.
Organizacje odpowiedzialne za opiekę dzielą się z Medicare oszczędnościami wobec benchmarku liczonego z trzech lat, przy kontrakcie pięcioletnim. Jakość jest bramką dostępu, nie osobnym strumieniem pieniędzy.
W 2024 r. program przyniósł 2,4 mld dolarów netto. Osobne badanie na danych z lat 2008–2014 pokazało za to, że pacjenci z najwyższego centyla ryzyka wypadali z programu istotnie częściej niż pacjenci przeciętni — czyli korekta o ryzyko nie powstrzymała selekcji.
Oszczędność da się osiągnąć. Selekcja pacjentów przeżywa korektę o ryzyko.
Stawki pakietowe za prowadzenie cukrzycy, POChP i ryzyka sercowo-naczyniowego, negocjowane z ubezpieczycielem. Bez korekty o ryzyko wewnątrz pakietu.
Przez siedem lat koszty wzrosły: o 233 euro przy cukrzycy, 609 euro przy POChP i 231 euro przy ryzyku sercowo-naczyniowym w przeliczeniu na półrocze — najmocniej u pacjentów wielochorobowych. W drugiej ewaluacji żaden kontrakt nie zawierał już wynagrodzenia za wynik.
Pakiet bez korekty o wielochorobowość podnosi koszt zamiast go obniżać.
Wynik zespołu podstawowej opieki liczy się co miesiąc, na skali od zera do tysiąca punktów, z 61 podwskaźników. Poprzeczki nie ustala urzędnik: minimum leży na 20. percentylu, a optimum na 80. percentylu rozkładu z roku poprzedniego. Wagi są niekompensacyjne — słabego wyniku w jednym obszarze nie da się w pełni odkupić dobrym w innym.
Agencja jakości publikuje wyniki poszczególnych zespołów podstawowej opieki wraz z kartami metodologicznymi. Jawny benchmark ośrodków POZ jest w Europie normą, nie ekstrawagancją. Ewaluacja procesów pokazała poprawę w latach 2007–2010, ale bez grupy kontrolnej.
Cel wyznaczony z rozkładu wszystkich, a nie z własnego roku bazowego, znosi trzy zarzuty naraz: nie płaci za powrót do średniej, nie nagradza zepsucia punktu wyjścia i nie ma efektu sufitu.
Krajowa baza jakości w podstawowej opiece zbierała dane wprost z dokumentacji elektronicznej lekarzy rodzinnych: recepty, wyniki badań, rozpoznania.
W 2014 r. organ ochrony danych orzekł, że ustawa zdrowotna z 2005 r. nie dawała podstawy prawnej do tego zbierania, i baza została usunięta. Od 2018 r. Dania pracuje nad jakością w lokalnych klastrach lekarzy, na samodzielnie wybranych tematach, bez publicznego rankingu.
Podstawa prawna zbierania danych nie jest formalnością. Można stracić całą bazę.
Platforma prowadzona przez środowisko lekarskie, nie przez płatnika: około 150 wskaźników wyciąganych automatycznie z dokumentacji, ponad 97 proc. ośrodków POZ w kraju.
Publicznie dane pokazuje się wyłącznie na poziomie regionu, nie placówki, i przed publikacją weryfikuje je krajowa grupa walidacyjna. Przychodnia widzi siebie na tle innych po zalogowaniu. Raportów porównawczych nikt nie rozsyła.
Można zmierzyć wszystko i nie zbudować z tego pręgierza. To decyzja konstrukcyjna, nie zaniedbanie.
Jednostki podstawowej opieki dzielą się na modele. Tylko w modelu B wynagrodzenie zależy od wyniku, a przejście do niego wymaga wykazania dojrzałości zespołu. Lista liczona jest w jednostkach ważonych — starszy i chorszy pacjent waży więcej. Minimum to 1 917 jednostek, co odpowiada mniej więcej 1 550 pacjentom listy standardowej; za każde 55 jednostek ponad minimum przysługuje dopłata, łącznie do 1 794 euro.
Regulator stwierdził lepsze wyniki jednostek modelu B w latach 2019–2022. Bez grupy kontrolnej i przy silnej samoselekcji: model B wybierały zespoły lepiej zorganizowane.
Jakość otwiera dostęp do wyższej stawki, a większa lista jest opłacana osobno. To dwa mechanizmy, nie jeden.
Szwecja mierzy więcej niż ktokolwiek — ponad 150 wskaźników, ponad 97 procent ośrodków — i świadomie nie publikuje rankingu placówek. Przychodnia widzi siebie na tle innych po zalogowaniu, opinia publiczna widzi region. To nie zaniechanie, tylko odpowiedź na dokładnie ten problem, który wyszedł nam z rachunku.
Cały tekst stoi na założeniu, że lepsza opieka podstawowa obniża koszty na kolejnych etapach. Dowody są słabsze, niż zakłada to intuicja, i w kilku miejscach mówią wprost coś przeciwnego. Bez tej sekcji byłaby to agitacja.
Najuczciwsza formuła, jaka wytrzymuje te dowody, brzmi tak: lepsza opieka podstawowa przesuwa koszt ze szpitala do przychodni i kupuje za to zdrowie. Nie jest darmowa. Kto obiecuje jedno i drugie naraz, obiecuje coś, czego żaden zbadany system nie dowiózł.
Zaczynaliśmy od pytania, za co premiować przychodnie POZ. Kończymy z odpowiedzią, która jest o krok wcześniej — i jest wykonalna.
Roczny ranking przychodni po wyniku zdrowotnym nie zadziała, bo przy polskim rozkładzie wielkości list nie ma czego rankingować: przedziały ufności prawie wszystkich placówek będą się nakładać. Ale to nie znaczy, że nie ma czego robić. Wieloletnie okno realnie poprawia pomiar, grupowanie małych przychodni też, a trzecim narzędziem, standardowym w tej sytuacji, są modele hierarchiczne: wynik małej przychodni ściąga się ku średniej tym mocniej, im mniej ma zdarzeń. To nie usuwa problemu — to uczciwie przyznaje, ile o małym podmiocie wiadomo.
Zostaje rzecz, która działa niezależnie od wielkości listy. Ale postulat „opublikujcie dane” jest za słaby: Fundusz odpowie listą swoich zbiorów i będzie miał rację, bo publikuje ich setki. Mocny postulat musi mieć pięć elementów.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia. Bez Sejmu i bez rozporządzenia.
Jedna tabela: dla każdej przychodni POZ liczba hospitalizacji jej pacjentów z rozpoznaniem głównym z zamkniętej listy — niewydolność serca, POChP, astma, cukrzyca, niewydolność nerek — w przeliczeniu na tysiąc deklaracji, razem z mianownikiem oraz strukturą wieku i płci listy.
Kod świadczeniodawcy. Ten sam, na którym stoją już deklaracje POZ, raport o poradach specjalistycznych i wskaźniki jakości. Nie NIP — na nim stoi wyłącznie jeden zbiór i to on wypada z układu.
Raz w roku, do 30 kwietnia. Tego samego dnia, w którym Fundusz z mocy art. 5 ust. 2 ustawy o jakości publikuje wskaźniki jakości — bo to ta sama czynność na tych samych danych.
Art. 97 ust. 3 pkt 1 ustawy o świadczeniach nakazuje Funduszowi analizę kosztów świadczeń „w zakresie niezbędnym dla prawidłowego zawierania umów”, a art. 188 ust. 1 pkt 8 i 10a pozwala mu przetwarzać w tym celu dane osobowe.
Fundusz taką tabelę raz już wydał — zbiór z rozpoznaniami I50, I11, I13, N18, N19 oraz I21 per kod świadczeniodawcy, za okres od stycznia 2021 do lipca 2023. Zabrakło w niej tylko dwóch rzeczy: przypisania do listy POZ i drugiego wydania.
I jedno rozstrzygnięcie, żeby nie było wątpliwości, o jakiej jawności mówimy. Publicznie: dane per przychodnia w jednym pliku, z przedziałami ufności i z mianownikiem. Nie: uporządkowana lista od najlepszej do najgorszej. Różnica nie jest kosmetyczna — to jedyna rzecz, którą Szwedzi robią inaczej niż Amerykanie, i to ona dzieli pożytek od szkody.
Zanim zaczniemy płacić za wynik, trzeba umieć ten wynik zobaczyć. Dziś nie umie go zobaczyć nikt — i to jest jedyna rzecz w całym tym łańcuchu, którą da się naprawić decyzją, a nie ustawą.
Czytaj dalej: Czy da się policzyć zgony możliwe do uniknięcia per przychodnia · Kara za profilaktykę zaczyna się poniżej 9%, premia powyżej 35% · Wszystkie przychodnie POZ w Polsce, jedna tabela · Wszystkie artykuły