Ustawa od 2021 r. każe płacić POZ za „efekt zdrowotny”, a NFZ płaci za odsetek badań. Mediana listy POZ ma 33 zdarzenia rocznie, za mało, by mierzyć efekt.
Przychodnia POZ dostaje 232,56 zł rocznie za każdego pacjenta na liście i ani złotówki mniej, jeśli ten pacjent trafi potem do szpitala. Sprawdziliśmy, czego trzeba, żeby to zmienić — i wyszło coś innego, niż zakładaliśmy. Art. 159 ust. 2b pkt 3 ustawy o świadczeniach od 1 października 2021 r. każe, żeby umowy POZ zawierały dodatek motywacyjny za „oczekiwany efekt zdrowotny”. Fundusz ten przepis wykonał: wypłaca dodatek za odsetek pacjentów, którym wykonano badanie w profilaktyce chorób układu krążenia, i za odsetek, którym sprawozdano poradę kompleksową. W całym zarządzeniu wyrażenie „efekt zdrowotny” nie pada ani razu. Delegacja z art. 23 ust. 3 ustawy o POZ, pozwalająca ministrowi określić kryteria jakości obejmujące „uzyskanie efektu zdrowotnego”, stoi pusta od 2017 r. Baza łącząca pacjenta z kosztem jego leczenia w całym systemie istnieje i nazywa się KLP — użyto jej raz, do ewaluacji pilotażu finansowanego przez Bank Światowy. Średni wiek listy każdej przychodni NFZ opublikował raz, w pliku z sierpnia 2024 r., i w kolejnej publikacji kolumny już nie ma. Rozpisaliśmy cały łańcuch na 23 pozycje danych: państwo zbiera rozgranulowane 19 z nich, publikuje cztery, a ustawy nie wymaga ani jedna luka. Potem zaprojektowaliśmy mechanizm premiowania — osiem reguł, trzy dźwignie: stawka kapitacyjna, limit deklaracji i jawny ranking — i sami go obaliliśmy na polskich liczbach. Mediana listy POZ to 4 093 pacjentów, czyli 33 hospitalizacje możliwe do uniknięcia rocznie. Żeby odróżnić taki wynik od przypadku, przychodnia musiałaby poprawić się o 69 proc. w rok; realna poprawa o 10 proc. wymaga listy 194 tys. pacjentów, a taką ma w Polsce jedna przychodnia na 5 975. Osobna sekcja rozkłada na części sam wskaźnik: ten sam zbiór hospitalizacji przepuszczony przez cztery opublikowane definicje daje od 2,3 do 14,2 proc. wszystkich przyjęć, OECD wyłącza z licznika pacjentów zmarłych w szpitalu — więc przychodnia, której pacjenci umierają, wypada lepiej — a gdy dwadzieścia brytyjskich przychodni przejrzało własne hospitalizacje, uznały za możliwe do uniknięcia 13 proc., podczas gdy lista wskazała 28 proc. i w dużej mierze inne przypadki. Policzyliśmy też, ile te cztery choroby kosztują polskiego płatnika: 3,57 mld zł rocznie, a sama niewydolność serca jest drugim najdroższym rozpoznaniem w kraju. Najlepszy zarzut wobec rachunku mocy brzmi „to nie liczcie rocznie, tylko narastająco” — sprawdziliśmy i on naprawdę pomaga, tyle że nie wystarczy: okno trzyletnie zbija wykrywalną zmianę z 69 do 40 proc., a żeby mediana przychodni zobaczyła poprawę o dziesięć procent, musiałaby zbierać dane przez 47 lat. Jest jednak wskaźnik, którego ta bariera nie dotyczy: ciągłość opieki liczy się z każdego kontaktu, nie ze zdarzeń rzadkich, a norweskie badanie na 4,55 mln osób pokazuje, że po piętnastu latach u tego samego lekarza iloraz szans nagłego przyjęcia do szpitala wynosi 0,72, a zgonu 0,75 — z gradientem dawka-odpowiedź. Polska tego nie mierzy, choć numer lekarza jest w każdym sprawozdaniu rozliczeniowym. Reguła, która wyglądała najsprawiedliwiej — płacić za zmianę, nie za poziom — okazała się najgorsza, bo podwaja szum i płaci za powrót do średniej. Reguła napisana jako bezpiecznik, czyli obowiązkowa korekta o strukturę populacji, jest największą udokumentowaną dziurą: MedPAC szacuje samo zawyżone kodowanie w amerykańskim Medicare Advantage na 40 mld dolarów rocznie. Pomysł, żeby lepsza przychodnia mogła przyjąć więcej pacjentów, nie ma nigdzie precedensu i działa przeciw sobie. Pokazujemy, co zostaje: Polska jest najgorsza z 31 krajów OECD w hospitalizacjach z powodu niewydolności serca, Szwecja mierzy ponad 150 wskaźników w 97 proc. przychodni i świadomie nie publikuje rankingu placówek, a Dania w 2014 r. musiała skasować całą swoją bazę jakości POZ. Osobna sekcja mówi, czego ten łańcuch nie udowadnia: polski pilotaż POZ PLUS podniósł koszt na pacjenta o 80,91 zł miesięcznie, największy program świata wyszedł na minus, a profilaktyka zwykle nie oszczędza pieniędzy. Każda liczba ze źródłem, skrypt przeliczeń w repozytorium.