← Piramida świadczeń · Artykuły i analizy · Polityka zdrowotna
Zespół PSOZ · opublikowano · 14 min czytania · przegląd badań i danych NFZ, MZ, NIK, Eurostatu i OECD
Przychodnia, która tylko czeka, aż pacjent sam przyjdzie, przepuszcza tych, którym mogłaby pomóc najbardziej. Badania mówią, że telefon z przychodni działa lepiej niż list (47,6% zgłoszeń wobec 30,9%), a stały lekarz wiąże się z 10–15% mniejszym ryzykiem hospitalizacji. W Polsce bilans ma co czwarte dziecko w wieku bilansowym (26,2%, 2024), a w opiece koordynowanej leczy się ok. 5% pacjentów zapisanych do POZ (2025). Piszemy, które zadania POZ mają dowody, które ich nie mają i co trzeba zmienić, żeby POZ sama docierała do pacjentów.
Wyobraźmy sobie system ochrony zdrowia jako trzy sieci rybackie rozstawione w rzece. Pierwsza, najszersza i najgęstsza, to przychodnia podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Druga to ambulatoryjna opieka specjalistyczna (AOS), czyli poradnie specjalistów. Trzecia to szpital. Rybą jest problem zdrowotny: infekcja, nierozpoznane nadciśnienie, rak we wczesnym stadium. Dobry system zatrzymuje rybę jak najwcześniej, bo ta, która przepłynie przez dwie pierwsze sieci, trafia do szpitala później, w gorszym stanie i drożej. Jak wygląda to dziś w liczbach, pokazujemy w artykule o piramidzie świadczeń i w analizie przepływu pacjentów między POZ, AOS i szpitalem.
Metafora ma dwie słabości i lepiej powiedzieć o nich od razu. Pacjent nie jest rybą: sam decyduje, czy przyjdzie, i ma prawo odmówić. A sieć, która łapie wszystko, łapie też drobnicę, której nie trzeba było wyciągać z wody. Wczesne wykrycie bywa szkodą, kiedy kończy się leczeniem choroby, która nigdy by się nie ujawniła. Miarą dobrej POZ nie jest więc liczba zatrzymanych ryb, tylko to, czy pacjent trafia tam, gdzie jego problem da się rozwiązać najbezpieczniej.
Poniżej sześć torów. Każdy to 100 osób w jednej sytuacji, na przykład 100 osób, które dziś same idą na SOR z drobnym problemem. W każdym torze możesz włączyć jedną dźwignię POZ: dłuższe godziny przyjęć, e-konsultację ze specjalistą, stałego lekarza, zaproszenie na badanie, przypomnienie o szczepieniu albo bilans dla wszystkich. Wtedy część ryb zatrzymuje się w sieci POZ. Wielkość efektu pochodzi z jednego przeglądu albo badania, które podpisujemy pod torem. To model poglądowy: pokazuje skalę tego, co zmierzono gdzie indziej, a nie prognozę dla Polski.
Infekcja i drobny ostry problem
100 osób, które dziś same idą na SOR z drobnym problemem
zatrzymane w POZ: 0 dalej (SOR): 100 na 100
Stan wyjściowy. Z definicji kohorty wszyscy trafiają na SOR.
Wybierz dźwignię, żeby zobaczyć efekt i jego źródło.
Problem, przy którym lekarz POZ chce zdania specjalisty
100 pacjentów, których lekarz POZ chce skierować do poradni
zatrzymane w POZ: 0 w AOS: 100 na 100
Stan wyjściowy. Z definicji kohorty wszyscy dostają skierowanie i czekają w kolejce do poradni.
Wybierz dźwignię, żeby zobaczyć efekt i jego źródło.
Przewlekle chory, któremu grozi pobyt w szpitalu
100 hospitalizacji przewlekle chorych przy niskiej ciągłości opieki
zatrzymane w POZ: 0 dalej (szpital): 100 na 100
Stan wyjściowy. Punkt odniesienia: 100 przyjęć do szpitala w grupie, która nie ma stałego lekarza.
Wybierz dźwignię, żeby zobaczyć efekt i jego źródło.
Przesiew raka jelita grubego
100 osób w wieku przesiewowym
zatrzymane w POZ: 15,8 dalej (niezbadani): 84,2 na 100
Stan wyjściowy. Dziś w programie bada się 15,8% uprawnionych (Eurostat, 2025). Źródło: Eurostat hlth_ps_prev – Preventive cancer screenings, programme data (aktualizacja 13.07.2026) (2025, pomiar, pewność srednia).
Wybierz dźwignię, żeby zobaczyć efekt i jego źródło.
Zastrzeżenie toru. RR pochodzą z badań nad testem FIT wysyłanym co 2 lata (głównie USA). Polski program opiera się na kolonoskopii co 10 lat, więc roczny odsetek objęcia nie jest wprost porównywalny.
Szczepienie przeciw grypie po 65. roku życia
100 osób w wieku 65+
zatrzymane w POZ: 20 dalej (nieszczepieni): 80 na 100
Stan wyjściowy. Dziś szczepi się ok. 20% osób 65+ (szacunek PTK, 2026). WHO zaleca ponad 75%. Źródło: PTK, Influenza vaccination as part of cardiovascular prevention, Polish Heart Journal 2026 (2025, szacunek, pewność srednia).
Wybierz dźwignię, żeby zobaczyć efekt i jego źródło.
Bilans zdrowia dla wszystkich dorosłych
100 zgonów w grupie dorosłych bez bilansu (10 lat obserwacji)
zatrzymane w POZ: 0 dalej (zgony): 100 na 100
Stan wyjściowy. Punkt odniesienia: 100 zgonów w grupie, której nikt nie zaprasza na bilans.
Wybierz dźwignię, żeby zobaczyć efekt i jego źródło.
Dwie rzeczy widać od razu. Żadna pojedyncza dźwignia nie łapie większości ryb. Najwięcej w modelu przesuwa e-konsultacja (ok. 40 na 100), ale tę liczbę podają sami lekarze, bez grupy porównawczej. Przypomnienie z przychodni podnosi w modelu odsetek zaszczepionych seniorów z 20 do ok. 26 na 100 (RR 1,29 dla grypy u dorosłych), a WHO zaleca ponad 75. Telefon działa mocniej (RR 1,75), ale ta liczba dotyczy wszystkich szczepień, nie tylko grypy u starszych, więc wynik 35 na 100 to górna granica. Ostatni tor pokazuje też, że gęstsza sieć nie zawsze coś daje: bilans zdrowia dla wszystkich dorosłych nie zmienia liczby zgonów.
Ten podział to nasza propozycja, ułożona z przeglądów badań i z tego, co robią inne kraje. Jednego uznanego wzorca POZ nie ma. Bloki „Co ma robić” opisują, jak naszym zdaniem POZ powinna działać, a bloki „Dowód” i „Zastrzeżenia” mówią, na ile badania to wspierają.
Co ma robić. Pacjent z gorączką, bólem gardła albo zapaleniem pęcherza dostaje pomoc w dniu zgłoszenia, w przychodni, a nie na SOR po kilku godzinach czekania i nie po tygodniu.
Dowód. W Manchesterze 56 praktyk przyjmowało także wieczorami i w weekendy. Ich pacjenci o 26,4% rzadziej sami szli na SOR z drobnymi problemami (Whittaker i in., PLoS Medicine 2016). Przegląd 29 badań nad modelem „advanced access”, w którym przychodnia nie zapisuje na odległe terminy, tylko przyjmuje bieżąco, objął 23 badania z pomiarem czasu oczekiwania. We wszystkich 23 czas był krótszy, w 13 istotnie (Adadja i in., Annals of Family Medicine 2026).
Zastrzeżenia. Wszystkie wizyty na SOR spadły w Manchesterze tylko o 3,1%, a oszczędność pokryła mniej niż ćwierć kosztu dłuższych godzin. Wpływ advanced access na SOR był w przeglądzie nieistotny. Triaż telefoniczny w badaniu ESTEEM zwiększył liczbę kontaktów w ciągu 28 dni o 33% przy triażu lekarskim i o 48% przy pielęgniarskim (Campbell i in., Lancet 2014). Dłuższe godziny przyjęć kosztują więcej, niż oszczędza SOR.
Polska. NFZ nie mierzy, ile osób dostaje wizytę w POZ tego samego dnia; ostatni raz zapytał o to w ankiecie z 2015 r. i wtedy 53% pacjentów odpowiedziało, że przyjęto ich w dniu zgłoszenia. W ankiecie internetowej z 2025 r. dla prywatnej sieci przychodni 44% pacjentów mówi, że zwykle dostaje termin na dziś albo jutro, a 20% czeka 4 dni robocze lub dłużej (mp.pl). Według MZ blisko 60% pacjentów SOR ma kategorię pilności zieloną albo niebieską, ale po triażu do POZ lub nocnej i świątecznej opieki odsyła się 6,5% z nich (odpowiedź MZ na interpelację, 2026).
Luka. Co piąty pacjent czeka na wizytę 4 dni robocze albo dłużej, a system nie ma własnej liczby, która by to pokazała. Czas oczekiwania na wszystkich poziomach opisujemy w analizie piramidy czasu oczekiwania.
Co ma robić. Wyszukiwać chorych, którzy jeszcze nie wiedzą o chorobie, w grupach ryzyka, i doprowadzać ich do leczenia. Nie badać wszystkich wszystkim.
Dowód przeciw bilansom dla wszystkich. Przegląd Cochrane objął 15 badań i ok. 250 tys. osób. Ogólne badania kontrolne dorosłych „have little or no effect on total mortality” (RR 1,00; pewność wysoka) i nie zmniejszają umieralności z powodu raka ani chorób serca (Krogsbøll i in., Cochrane Database of Systematic Reviews 2019). Duńskie badanie Inter99 objęło 59 616 osób: przesiew i porady po 10 latach „had no effect on ischaemic heart disease, stroke, or mortality” (Jørgensen i in., BMJ 2014).
Dlaczego bilanse nie działają. Część odpowiedzi daje angielski program NHS Health Check. Przyszło 52,6% zaproszonych. U 25,9% badanych ryzyko sercowo-naczyniowe przekraczało 10%, ale statynę dostało tylko 20,3% z nich (Patel i in., BMJ Open 2020), a wykryte ryzyko bez leczenia niczego nie zmienia. Celowany przesiew z udowodnionym efektem to co innego: badania w kierunku raka jelita grubego, szyjki macicy i piersi w określonym wieku. Tam zaproszenie ma sens, bo wiadomo, co zrobić z wynikiem.
Kraj. W Danii większość nowotworów rozpoznaje się nie w przesiewie, tylko z objawów u lekarza rodzinnego. Gdy pacjent miał objawy niejasne, a nie alarmowe, rozpoznanie zajmowało w medianie o 34 dni dłużej (Jensen i in., BMC Cancer 2014). Wczesne wykrywanie raka zależy więc także od tego, czy lekarz POZ ma szybką ścieżkę do diagnostyki.
Polska. O nadciśnieniu nie wie 41% chorych, a ciśnienie w normie ma 23% (WOBASZ II, 2013–2014, wytyczne PTNT). WOBASZ II mierzył ciśnienie na jednej wizycie, co zawyża odsetek nieświadomych. W NATPOL 2011, z pomiarem na dwóch wizytach, nie wiedziało 28% chorych. O cukrzycy nie wie ok. 28,6% chorych (wyliczenie z WOBASZ II, z jednego pomiaru glukozy, więc z niepewnością w obie strony). W 2024 r. w programach przesiewowych zbadano 14,1% uprawnionych w kierunku raka jelita grubego, 33,8% na mammografii i 10,1% na cytologii (w 2025 r. jelito 15,8%). Mediany UE za 2024 r. to 43,4%, 56,6% i 58,9% (Eurostat). Polski program raka jelita opiera się na kolonoskopii co 10 lat, więc roczny odsetek nie jest wprost porównywalny z programami, które wysyłają test co 2 lata. Profilaktykę 40 Plus zrobiło w ciągu czterech lat 26% uprawnionych (MZ, 2026). Ile chorób program wykrył, nikt nie opublikował.
Wykryć nadciśnienie i doprowadzić ciśnienie do normy to jedna z najskuteczniejszych rzeczy, jakie POZ może zrobić, żeby jej pacjenci rzadziej trafiali do szpitala. Metaanaliza 123 badań z randomizacją (613 815 osób) pokazała, że każde 10 mmHg niższego ciśnienia skurczowego zmniejsza ryzyko udaru o 27% (RR 0,73; 95% CI 0,68–0,77), niewydolności serca o 28% (RR 0,72; 0,67–0,78) i wszystkich poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych o 20% (RR 0,80; 0,77–0,83) (Ettehad i in., Lancet 2016). Leki działają też u osób, które nie miały jeszcze zawału ani udaru: 5 mmHg mniej to ok. 9% mniej poważnych zdarzeń (HR 0,91; 0,89–0,94; 48 badań, 344 716 osób; BPLTTC, Lancet 2021). Bilans dla wszystkich tego efektu nie dawał, bo samo wykrycie, bez leczenia do celu, niczego nie zmienia.
W Polsce ten efekt gubimy, zanim leczenie się zacznie. Na 100 chorych z nadciśnieniem 41 nie wie o chorobie (jeden pomiar, więc raczej mniej), 13 wie, ale się nie leczy, 23 leczy się bez skutku i tylko 23 ma ciśnienie w normie (WOBASZ II, 2013–2014, Niklas i in., 2018; pomiar, podział na grupy to nasze wyliczenie z odsetków). Wśród leczonych ochotników przesiewu May Measurement Month w 2021 r. ciśnienie w normie miało 60%, a wśród wszystkich chorych 31% (Sęk-Mastej i in., 2024; próba nielosowa). POZ ma więc dwa zadania: znaleźć tych, którzy nie wiedzą, i doprowadzić do celu tych, którzy już biorą leki.
Luka. Ostatnie reprezentatywne pomiary nieświadomości nadciśnienia i cukrzycy mają ponad 10 lat. Polska wprowadziła w 2025 r. bilans „Moje Zdrowie” dla wszystkich dorosłych. Do maja 2026 r. przystąpiło do niego ponad 3,7 mln osób (NFZ). Dowody każą pytać nie o liczbę bilansów, tylko o to, ilu wykrytych chorych zaczęło leczenie i ilu ma po roku wynik w normie. Tych danych nie ma.
Co ma robić. Specjalista ustawia leczenie, a gdy choroba jest stabilna, oddaje pacjenta do POZ z planem: jakie leki, jakie cele, kiedy wrócić. Lekarz POZ może w każdej chwili zapytać specjalistę bez wysyłania pacjenta do kolejki.
Dowód. Przegląd Cochrane 42 badań nad wspólną opieką POZ i specjalisty pokazał korzyść w depresji, a dla hospitalizacji i większości wyników „probably little or no difference” (Smith i in., Cochrane Database of Systematic Reviews 2017). Oddanie pacjenta do POZ nie poprawia jego zdrowia samo z siebie. Argumentem jest to, że wyniki nie są gorsze, a pacjent ma lekarza bliżej i zwalnia miejsce w poradni dla nowych chorych. W kanadyjskim programie Champlain BASE lekarz POZ pytał specjalistę przez system e-konsultacji; w 39,56% przypadków planowana wizyta u specjalisty okazała się zbędna (Liddy i in., Annals of Family Medicine 2018). To ocena samego lekarza, bez grupy kontrolnej. W tym samym programie 65% e-konsultacji zakończyło się bez wizyty, ale ta liczba obejmuje też sprawy, w których lekarz nie planował skierowania. W Anglii 86% pacjentów z taką poradą miało też zwykłe skierowanie w ciągu 4 miesięcy przed nią lub po niej (Mason i in., BMJ Medicine 2026).
Kraj. W Danii ok. 80% chorych na cukrzycę leczy lekarz rodzinny, a ok. 20% poradnie szpitalne (szacunek z 2012 r., DD2, Clinical Epidemiology 2012). W Katalonii, gdzie cukrzycę prowadzi POZ, odsetek chorych z ciśnieniem do 140/90 wzrósł w latach 2007–2018 z 55% do 71,8%, a odsetek z HbA1c poniżej 7% prawie się nie zmienił (Front Endocrinol 2022).
Polska. W diabetologii świadczenia pierwszorazowe to 9,7% wszystkich świadczeń, w kardiologii 15,3% (2025, suma z plików NFZ; wyliczenie). MZ pisze, że ok. 15% pacjentów AOS to pacjenci nowi i „ten odsetek praktycznie nie zmienia się od lat” (MZ, 2025). Przepis każe specjaliście informować lekarza POZ o leczeniu, ale nie każe oddawać stabilnego pacjenta (OWU, § 12). Konsultacji lekarz POZ–specjalista w opiece koordynowanej było w 2024 r. 12 774, wobec ok. 297 tys. wizyt pacjenta u specjalisty w tym samym budżecie (NFZ, dane.gov.pl).
Luka. Nikt nie publikuje, ilu pacjentów AOS wraca do POZ. Drugą stronę tej wymiany, czyli to, jak specjalista powinien oddawać pacjentów, opisujemy w tekście o roli AOS w idealnym systemie.
Co ma robić. Przychodnia zna swoich pacjentów, wie, kto nie miał badania albo kontroli, i sama się z nim kontaktuje. Pacjent ma swojego lekarza, a nie przypadkowego dyżurnego.
Dowód na ciągłość. Przegląd 18 badań: wyższa ciągłość opieki u jednego lekarza „probably lowers the risk of future admission to hospital by 10%–15%”, a także umieralność o 10–15% i wizyty na SOR o 10–20% (pewność umiarkowana, Engström i in., British Journal of General Practice 2025). Wcześniejszy przegląd znalazł niższą umieralność w 18 z 22 badań, przy stałym lekarzu rodzinnym albo specjaliście (Pereira Gray i in., BMJ Open 2018). To badania obserwacyjne, więc część efektu może wynikać z tego, kim są pacjenci, którzy chodzą stale do jednego lekarza.
Dowód na zapraszanie opisujemy niżej, przy argumencie „pacjent się nie zgłosił”. W skrócie: przypomnienia działają, telefon działa mocniej niż list, a nawigator, czyli osoba, która prowadzi pacjenta przez badanie, działa najmocniej.
Kraj. W Wielkiej Brytanii przychodnie od 2004 r. prowadzą rejestry chorób przewlekłych i dostają premie za wskaźniki ich kontroli (QOF). W Estonii od 2006 r. przychodnia dostaje premię za profilaktykę i opiekę nad przewlekle chorymi (Bank Światowy, 2018). Oba systemy mają słabości, o których piszemy w części o ryzykach.
Polska. Opieka koordynowana istnieje od 2022 r. Według danych NFZ z lipca 2026 r. przychodnie z umową na opiekę koordynowaną mają 65% zapisanych do POZ, ale w 2025 r. skorzystało z niej 1,82 mln pacjentów, czyli ok. 5,2% zapisanych (wyliczenie z tabeli MZ). Przez cztery lata, 2022–2025, było to 2,3 mln osób, 7% zapisanych. 62% przychodni z umową leczy w niej mniej niż 5% swoich pacjentów (NFZ, 20.01.2026). Bilans u lekarza POZ ma 26,2% dzieci w wieku bilansowym (NIK, 2024). Przeciw grypie szczepi się ok. 20% osób po 65. roku życia (PTK, 2026).
Luka. Opieka koordynowana i bilanse istnieją, ale obejmują niewielu pacjentów. Najwyraźniejszy ślad tego w szpitalu to niewydolność serca: 520,9 hospitalizacji na 100 tys. dorosłych (stopa standaryzowana) w 2023 r., najwięcej wśród 20 krajów UE z danymi; mediana tych krajów to 203,9 (OECD). Część różnicy wynika ze sposobu liczenia, co opisujemy w analizie hospitalizacji do uniknięcia.
Wzorzec to za każdym razem liczba z konkretnego źródła: mediana krajów UE, norma z przepisów, zalecenie WHO albo wynik programu w innym kraju. Tam, gdzie takiej liczby nie mamy, wiersz to mówi.
Wizyta w POZ dziś albo jutro: Polska 44% (2025), norma: pilny problem w dniu zgłoszenia 100%
Wizyta w POZ dziś albo jutro
44% · 2025 · pomiar pewność niska
Cytat: „W rzeczywistości, 44 proc. pacjentów zwykle udaje się umówić wizytę w POZ tego samego dnia lub następnego dnia. Mimo to, 20 proc. pacjentów deklaruje, że oczekiwanie w ich przypadku trwa zazwyczaj cztery dni robocze lub dłużej.”
Wzorzec: norma: pilny problem w dniu zgłoszenia — 100%. Wykaz świadczeń POZ wymaga porady w dniu zgłoszenia, gdy uzasadnia to stan zdrowia. Norma prawna, nie pomiar.
Uwaga. Ankieta internetowa dla prywatnej sieci przychodni, pewność niska. NFZ tego nie mierzy od 2015 r.
To zdanie słychać zawsze, gdy rozmowa schodzi na niską zgłaszalność na badania. Ma w sobie trochę prawdy: nikogo nie da się zbadać na siłę. Badania pokazują jednak, że to, czy pacjent przyjdzie, w mierzalnym stopniu zależy od tego, co zrobi przychodnia.
Gdzie argument ma rację. Po pierwsze, sam list daje mało. W jednym z badań lepiej napisany list zwiększył zgłaszalność na NHS Health Check z 29,3% do 33,5%, w drugim nie dał nic (przegląd: Bunten i in., BMC Public Health 2020). Podpis lekarza rodzinnego na zaproszeniu na przesiew raka jelita podniósł ją z 57,5% do 58,2% i nie zmniejszył różnic między biednymi a bogatymi (Raine i in., British Journal of Cancer 2016). Po drugie, najchorsi zgłaszają się najrzadziej. W badaniu ADDITION osoby, które odmówiły przesiewu w kierunku cukrzycy, umierały częściej niż te, które przyszły (HR 2,01; Simmons i in., Lancet 2012). Po trzecie, wizyty domowe u wszystkich starszych zmniejszają umieralność tylko odrobinę (RR 0,93; w liczbach bezwzględnych różnica bliska zera) i nie zmieniają liczby hospitalizacji (Mayo-Wilson i in., PLoS ONE 2014).
Z tego nie wynika, że zapraszać nie warto. Wynika, że „pacjent się nie zgłosił” to informacja, gdzie jest największe ryzyko, a nie koniec sprawy. Jeśli list nie działa, przychodnia dzwoni. Jeśli telefon nie działa, potrzebny jest ktoś, kto poprowadzi pacjenta. W Polsce widać to na mammografii. Według MZ w latach 2008–2015, gdy wojewódzkie ośrodki wysyłały imienne zaproszenia, program obejmował średnio 40,8% kobiet. W latach 2016–2023, bez tych zaproszeń, średnio 36,6% (MZ, odpowiedź na interpelację 5815, tab. 1). Druga średnia obejmuje lata pandemii (34,5% w 2020 r.) i 2023 r., gdy od listopada program objął szerszą grupę, 45–74 lata. To zbieżność w czasie, nie dowód przyczyny, ale kierunek zgadza się z badaniami.
Danych o własnych pacjentach. Lekarz POZ ma listę zapisanych, ale nie dostaje z NFZ informacji, kto z nich nie zrobił mammografii, kto trafił do szpitala z niewydolnością serca, a kto od roku nie miał oznaczonej hemoglobiny glikowanej. NFZ ma bazę z wszystkimi świadczeniami i receptami każdego pacjenta i użył jej do takich celów raz, w pilotażu POZ Plus (raport NFZ i Banku Światowego). Angielski system QOF opiera się na tym, że przychodnia widzi swoje rejestry chorych.
Pieniędzy za zapraszanie. Bilans dziecka jest wliczony w stawkę za pacjenta na liście, więc przychodnia dostaje te same pieniądze, czy bilans zrobi, czy nie. NIK zestawił to z wizytami położnej, które NFZ płaci osobno: tych było 128,5% populacji niemowląt, a porad patronażowych lekarza POZ 42,3% (NIK, 2024). Dodatek motywacyjny w opiece koordynowanej od 2026 r. płaci za liczbę pacjentów z poradą, nie za wynik ich leczenia (NFZ, 20.01.2026).
Zespołu. Lekarz nie zadzwoni sam do kilkuset osób. Przegląd Cochrane pokazał, że pielęgniarka prowadząca proste problemy i choroby przewlekłe osiąga podobne albo lepsze wyniki niż lekarz (Laurant i in., Cochrane 2018). Koordynator w opiece koordynowanej już istnieje. Brakuje osoby, której pracą jest dzwonienie i prowadzenie pacjenta przez badania.
Nadrozpoznanie. Gęstsza sieć łapie też ryby, których nie trzeba łowić. Według jednej grupy autorów na 2000 kobiet zapraszanych na mammografię przez 10 lat jedna uniknie śmierci z powodu raka piersi, 10 zdrowych przejdzie niepotrzebne leczenie, a ponad 200 przeżyje silny stres po fałszywym alarmie (Gøtzsche i Jørgensen, Cochrane Database of Systematic Reviews 2013). Inne zespoły liczą ten bilans korzystniej, ale mechanizm jest prawdziwy. Pacjent zaproszony na badanie powinien znać i korzyści, i szkody.
Przeciążenie POZ. Każde nowe zadanie to praca, którą ktoś musi wykonać. W Europie przybywa lekarzy rodzinnych, ale realnie przepracowanych godzin ubywa z powodu wieku, pracy w niepełnym wymiarze i biurokracji (Russo i in., Lancet Primary Care 2026). Triaż telefoniczny zwiększył liczbę kontaktów, zamiast ją zmniejszyć (ESTEEM). Reforma, która dorzuca POZ zadań bez ludzi i pieniędzy, skończy się dłuższą kolejką do POZ.
Przychodnia jako bramka a nowotwory. Przegląd 25 badań nad systemami, w których do specjalisty idzie się tylko przez lekarza POZ, wiąże je z trafniejszymi skierowaniami, mniejszą liczbą hospitalizacji i niższymi kosztami, ale też z mniejszym zadowoleniem pacjentów i, w jednym badaniu, z gorszym przeżyciem w nowotworach (Sripa i in., British Journal of General Practice 2019). Gęsta sieć POZ nie może opóźniać rozpoznania raka. Potrzebuje szybkiej ścieżki do diagnostyki, którą lekarz uruchamia przy podejrzeniu.
Płacenie za wskaźniki nie wydłużyło życia. Brytyjski QOF nie wiązał się z istotną zmianą umieralności z powodu chorób, które obejmował: różnica wyniosła −3,7 zgonu na 100 tys. i była nieistotna (Ryan i in., Lancet 2016). Gdy w Anglii w 2014 r. zniesiono część zachęt, dokumentowana jakość spadła we wszystkich 12 badanych wskaźnikach (Minchin i in., NEJM 2018). Przychodnie mogą też wyłączać pacjentów ze wskaźników. W Anglii w latach 2008–2009 wyłączały w medianie 4,5% pacjentów, a przy niektórych wskaźnikach leczenia ponad 20% (Doran i in., BMJ 2012). Premia zmienia to, co przychodnia robi i zapisuje, ale nie zastąpi rejestru, zespołu i czasu.
Dane i zaufanie. Przychodnia, która dostaje listę pacjentów po hospitalizacji, przetwarza wrażliwe dane. Przegląd 35 badań z udziałem 56 365 osób pokazał, że ludzie akceptują użycie swoich danych zdrowotnych, jeśli wiedzą, kto i po co ich używa (Hutchings i in., Systematic Reviews 2020). Dotyczy to badań naukowych, więc to analogia, nie dowód.
Bez obietnic, że jedna zmiana naprawi system. Każdy punkt kosztuje, a część wymaga ludzi, których dziś brakuje.
Seria „Piramida świadczeń” · Analiza 12 z 13
Piramidy w innych przekrojach
Między poziomami
Jak mogłoby działać