← Piramida świadczeń · Polityka zdrowotna
Zespół PSOZ · opublikowano · 12 min czytania · przegląd badań i analiza danych NFZ, MZ i OECD
W modelu, który proponujemy, poradnia specjalistyczna robi trzy rzeczy. Rozstrzyga, co pacjentowi jest, ustawia leczenie i oddaje go lekarzowi POZ z planem. Doradza lekarzowi POZ, często bez wizyty pacjenta. Prowadzi chorych z niewydolnością serca, POChP czy po udarze tak, żeby nie wracali do szpitala. W Polsce w 22 specjalnościach, dla których NFZ publikuje dane, 81% świadczeń w 2025 r. to kontynuacje, a przepis każe specjaliście tylko informować POZ, nie oddawać mu pacjenta. Kontrole mogą zajmować miejsca, na które w kolejce do poradni czeka 3,17 mln wpisów (sierpień 2026). Dowody na ten model są mieszane: piszemy, co działa, a co nie.
POZ to pierwsza, najgęstsza sieć. Poradnia specjalistyczna (AOS, ambulatoryjna opieka specjalistyczna) to druga, szpital ostatnia. Dobra poradnia nie trzyma pacjentów latami. Łapie to, co przepłynęło przez POZ, rozpoznaje i wypuszcza rybę z powrotem do pierwszej sieci, z kartką, co dalej. Część ryb nie musi nawet płynąć: e-konsultacja to podanie ryby przez burtę, specjalista ogląda ją z łodzi POZ. Metafora ma granice. Pacjent nie jest rybą, sam wybiera, a miarą sukcesu jest jego zdrowie, nie liczba ryb zatrzymanych na danej sieci. Druga strona tego tekstu to rola POZ w idealnym systemie.
Kontrole dominują w poradniach nie tylko w Polsce. W angielskim NHS w roku 2018/19 stanowiły dwie trzecie wszystkich wizyt ambulatoryjnych (Nuffield Trust). NHS England postawił szpitalom cel: do marca 2023 r. ściąć wizyty kontrolne o 25% wobec 2019/20 (wytyczne NHS England, 2022). Audyt National Audit Office pokazał wynik: między czerwcem 2022 a lipcem 2023 r. kontroli ubyło o 0,1% (NAO, 2025). Sam cel prawie nic nie zmienił.
Narzędzie, które NHS miał do tego użyć, to PIFU (patient-initiated follow-up): pacjent nie ma stałych kontroli, tylko prawo do szybkiego powrotu, gdy coś się dzieje. Przegląd Cochrane (Whear i in., 2020; 17 badań z randomizacją, 3 854 osoby) nie wykazał wyraźnego spadku kontaktów z poradnią: mediana ilorazu częstości kontaktów wyniosła 1,11, a pewność dowodów była niska lub bardzo niska (PubMed). Po leczeniu raka piersi PIFU nie pogorszyło wykrywania nawrotów i mogło zmniejszyć liczbę wizyt, ale dowody są ograniczone: każde z 10 badań miało ryzyko błędu, a w innych nowotworach danych jest za mało na wnioski (Dretzke i in., 2023; PubMed). W Danii połowa chorych na cukrzycę typu 2 skierowanych do poradni wróciła do lekarza ogólnego po 18 miesiącach, a co piąty był w poradni jeszcze po sześciu latach (Hansen i in., 2014; PubMed).
Oddanie pacjenta do POZ nie poprawia też samo w sobie wyników leczenia. Przegląd Cochrane o wspólnej opiece POZ i specjalisty (Smith i in., 2017; 42 badania, 18 859 osób) znalazł wyraźną korzyść tylko w depresji, a w przyjęciach do szpitala „little or no difference” (PubMed). Wniosek dla ideału jest więc skromniejszy niż hasło: poradnia oddaje stabilnego pacjenta, żeby zwolnić miejsce dla tego, kto czeka na rozpoznanie. Pacjent oddany z jasnym planem i otwartymi drzwiami powrotu nie powinien na tym stracić, ale też nie ma gwarancji, że zyska.
Lekarz POZ opisuje problem i wysyła pytanie, specjalista odpowiada w ciągu dnia lub dwóch. W kanadyjskim Champlain BASE 65% z 14 105 e-konsultacji zakończyło się bez wizyty u specjalisty, ale skierowanie, które lekarz POZ naprawdę planował, udało się zastąpić w 40% spraw; mediana czasu odpowiedzi wyniosła 21 godzin (Liddy i in., 2018; Ann Fam Med). W całym Ontario lekarze ocenili, że uniknęli planowanego skierowania w 51% z 60 474 spraw (Liddy i in., 2022; PubMed). W holenderskiej teledermatologii uniknięto 68% skierowań (van der Heijden i in., 2011; PubMed). Przegląd 36 badań podaje rozrzut od 12 do 84%, ale żadne z nich nie mierzyło wyników zdrowotnych (Liddy i in., 2016; PubMed).
Te liczby to w większości ocena lekarza, a nie pomiar z grupą kontrolną. Anglia pokazuje, jak duża może być różnica. Od kwietnia 2025 r. NHS płaci praktyce lekarza rodzinnego 20 funtów za prośbę o Advice and Guidance dla pacjenta, którego jeszcze nie skierowała, i raportuje, że 49–51% próśb kończy się bez skierowania (Nuffield Trust). Ale w danych z angielskich gabinetów lekarzy rodzinnych 86% pacjentów po takiej poradzie miało też skierowanie w ciągu czterech miesięcy przed nią lub po niej (Mason i in., BMJ Medicine 2026; PubMed). W amerykańskim badaniu z losowym wdrażaniem lekarze, którzy mogli, ale nie musieli korzystać z e-konsultacji, prawie z nich nie korzystali, a skierowań przybyło: ich odsetek istotnie wzrósł (Rikin i in., 2020; PubMed). Przegląd 130 prac wymienia trzy główne bariery: więcej pracy dla lekarzy, obawy o prywatność i brak zapłaty (Osman i in., 2019; PubMed). Wersja pośrednia, specjalista przyjmujący w przychodni POZ, skraca czas oczekiwania (OR 0,20), ale w badaniach słabej jakości (Elrashidi i in., 2018; PubMed).
W Polsce podobne świadczenie istnieje w opiece koordynowanej POZ. W 2024 r. NFZ rozliczył 12 774 konsultacji typu lekarz POZ – lekarz specjalista, a w tym samym budżecie ok. 297 tys. konsultacji specjalisty z pacjentem (NFZ, dane.gov.pl, sumy własne). Na jedną rozmowę lekarzy przypadały 23 wizyty pacjenta. Dla porównania: AOS udzielił w tym roku ok. 85 mln porad i badań.
Najmocniejsze dowody dotyczą poradni zorganizowanych wokół jednego ryzyka. W Oxfordzie porównano okres przed otwarciem pilnej poradni dla pacjentów po przemijającym niedokrwieniu mózgu (TIA) i po nim. Czas do leczenia skrócił się z 20 dni do jednego, a ryzyko udaru w 90 dni spadło z 10,3% do 2,1%, czyli o ok. 80% (badanie EXPRESS, Rothwell i in., Lancet 2007; PubMed). Liczba dni w szpitalu z powodu ponownego udaru spadła z 1 957 do 672 (Luengo-Fernandez i in., 2009; PubMed). W POChP zintegrowana opieka zmniejszyła odsetek chorych z przyjęciem do szpitala z przyczyn oddechowych z 324 do 235 na 1 000 (OR 0,64, wysoka pewność; Poot i in., Cochrane 2021; PubMed).
Niewydolność serca pokazuje różnicę między ścieżką a szyldem. W przeglądzie Cochrane (Takeda i in., 2019) prowadzenie przypadku po wypisie prawdopodobnie zmniejsza ponowne przyjęcia z powodu niewydolności serca (RR 0,64), a zespół wielodyscyplinarny może je zmniejszać (RR 0,68, niska pewność). Sama „poradnia niewydolności serca”, sprawdzona tylko w dwóch badaniach, prawdopodobnie niewiele zmienia (RR 1,01; PubMed). To ważne dla Polski, bo właśnie tu najwięcej pacjentów trafia do szpitala. W 2023 r. Polska miała 520,9 przyjęć z powodu niewydolności serca na 100 tys. dorosłych (stopa standaryzowana), najwięcej wśród 20 krajów UE z danymi; mediana tych krajów to 203,9, a druga Litwa ma 490,9 (OECD). Część różnicy wynika ze sposobu liczenia: Polska wlicza przyjęcia z SOR z jednym noclegiem. Komisja Europejska i OECD piszą jednak wprost o „weaknesses in primary and outpatient specialist care” (profil kraju 2023). Więcej w analizie hospitalizacje do uniknięcia.
RR 1,01 nie znaczy, że leczenie niewydolności serca nie chroni przed szpitalem. Przegląd Takedy porównywał formy organizacji opieki po wypisie, a chorzy w obu grupach dostawali leki. Same leki w niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową zmniejszają liczbę przyjęć wyraźnie, co pokazały duże badania z randomizacją. Spironolakton zmniejszył je o 35% (RR 0,65; 95% CI 0,54–0,77; RALES, 1999), metoprolol o ok. 30% (317 wobec 451 przyjęć; MERIT-HF, 2000), dapagliflozyna i empagliflozyna o ok. 30% (HR 0,70 w DAPA-HF, 2019 i EMPEROR-Reduced, 2020), a sakubitryl z walsartanem o 21% więcej niż enalapryl (PARADIGM-HF, 2014). Cztery leki razem dają według porównania pośredniego trzech badań o ok. 68% mniej przyjęć niż starsze leczenie dwoma lekami (HR 0,32; 0,24–0,43; szacunek; Vaduganathan i in., Lancet 2020).
Liczy się też tempo. W badaniu STRONG-HF chorzy po wypisie dostali pełne dawki w ciągu dwóch tygodni i cztery wizyty w dwa miesiące. Ponowne przyjęcie albo zgon w 180 dni dotknęły 15,2% z nich, wobec 23,3% przy zwykłej opiece (RR 0,66; 0,50–0,86). Po 90 dniach pełną dawkę beta-blokera brało 49% chorych z grupy szybkiej titracji i 4% z grupy zwykłej opieki (Mebazaa i in., Lancet 2022).
Rola AOS jest więc konkretna: rozpoznać niewydolność serca w echokardiografii, dobrać cztery leki, szybko dojść do dawek docelowych, a potem oddać chorego do POZ z planem: jakie leki i dawki, co kontrolować, kiedy wrócić. W Polsce nie wiemy, ilu chorych dostaje pełne leczenie, bo NFZ tego nie publikuje. W kohorcie 221 chorych z 16 ośrodków, których kardiolodzy uznali za dobrze leczonych, co trzeci nie brał leku z grupy MRA, a dawki docelowe miała ok. połowa (Cardiology Journal, 2026; pomiar w próbie ośrodków). Sakubitryl z walsartanem nie był refundowany jeszcze we wrześniu 2025 r. (odpowiedź MZ).
Polska ma jeden duży przykład ścieżki: KOS-zawał. W 2022 r. objął 27% osób, które przeżyły zawał. Wśród zawałów z lat 2017–2022 (od października 2017 r. do grudnia 2022 r.) poradę kardiologiczną w 30 dni po wypisie miało 68% pacjentów programu, wobec 11% spoza niego (raport NFZ, 2023). Raport zastrzega, że po uwzględnieniu składowych opieki sam udział w programie nie różnicował ryzyka; działają konkretne elementy: zabieg, porady, rehabilitacja. I jeszcze jedno zastrzeżenie: więcej specjalistów w systemie nie oznacza mniej szpitala. W stanach USA z większą liczbą specjalistów koszty Medicare były wyższe, a jakość niższa (Baicker i Chandra, 2004; porównanie stanów, nie pacjentów; PubMed).
NFZ publikuje dla każdej poradni liczbę świadczeń pierwszorazowych i wszystkich od I kw. 2024 r., a w 2025 r. uzależnił od nich stawkę. Suma dla 22 specjalności (ok. 42% świadczeń AOS) daje 18,2% świadczeń pierwszorazowych w 2024 r. i 18,9% w 2025 r. Reszta, 31,9 mln w 2025 r., to kontynuacje. „Pierwszorazowy” znaczy u NFZ: bez świadczenia w tej specjalności przez 730 dni, więc kontrola po półtora roku to wciąż kontynuacja. Ministerstwo Zdrowia mówi o całym AOS, że ok. 15% pacjentów to pacjenci pierwszorazowi, a „ten odsetek praktycznie nie zmienia się od lat” (MZ, odpowiedź na interpelację 10166). W 2025 r. 1216 poradni (par świadczeniodawca × specjalność) miało mniej niż 10% świadczeń pierwszorazowych; udzieliły 6,78 mln świadczeń.
diabetologia · 2025
9,7% świadczeń pierwszorazowych · 9,3 kontynuacji na jedno pierwsze
wyliczenie z pomiaru NFZ, pewność wysoka
211 183 świadczeń pierwszorazowych i 1 972 991 kontynuacji, razem 2 184 174. Iloraz mówi, ile miejsc w grafiku zajmują kontrole na każde miejsce dla nowego pacjenta. Nie jest to liczba wizyt jednego pacjenta.
Źródło: NFZ (BIP), udział świadczeń pierwszorazowych, pliki kwartalne per świadczeniodawca; suma własna.
Kliknij, najedź albo przejdź klawiszem Tab do wiersza. Od III kw. 2025 r. poradnie mają bodziec finansowy, żeby kodować więcej wizyt jako pierwszorazowe, więc część wzrostu w 2025 r. może być przekodowaniem.
Przepis każe informować, nie oddawać. Specjalista ma pisemnie informować lekarza kierującego o rozpoznaniu, leczeniu, lekach i „wyznaczonych wizytach kontrolnych”, co najmniej raz na 12 miesięcy (ogólne warunki umów, § 12). O przekazaniu stabilnego pacjenta do POZ przepis milczy. Kontrola nie trafia też do kolejki: „Na liście oczekujących na udzielenie świadczenia nie umieszcza się świadczeniobiorców kontynuujących leczenie u danego świadczeniodawcy” (ustawa o świadczeniach, art. 20 ust. 1a). Pacjent w poradni ma więc termin bez czekania, a pacjent spoza niej czeka w kolejce, którą kontrole mogą wydłużać.
Pieniądze karzą za brak nowych, ale nie płacą za oddanie. Od 2025 r. poradnia poniżej mediany pierwszorazowych, która nie poprawi tego udziału w kwartale o co najmniej 3 pkt proc., dostaje 0,75 stawki (NFZ). W III kw. 2025 r. świadczeń pierwszorazowych przybyło 212 263 (+12,4% rok do roku), a kontynuacji tylko 2,3%. Część wzrostu może być przekodowaniem wizyt. Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej ostrzegało, że „lekarze AOS będą swoim pacjentom zlecali mniejszą liczbę wizyt kontrolnych”, i proponowało w zamian lepszą wycenę porady pierwszorazowej (stanowisko NRL, 2025). Żaden przepis nie płaci poradni za to, że stabilny pacjent wrócił do POZ z planem, ani POZ za to, że go przejął.
Trzy liczby z naszego researchu pokazują skalę. Gdyby każda poradnia poniżej mediany NFZ doszła do mediany przy tej samej liczbie świadczeń, przybyłoby ok. 1,33 mln świadczeń pierwszorazowych rocznie (dane 2025; 1,57 mln na danych 2024; szacunek). W 2025 r. pacjenci nie przyszli i nie odwołali 1,90 mln pierwszych wizyt w 12 dziedzinach AOS, czyli 9,1% terminów (MZ, dane AP-KOLCE; pomiar; odsetek to nasze wyliczenie). Te 12 dziedzin to inny zestaw niż 22 specjalności z danych NFZ: obejmuje też m.in. okulistykę, laryngologię, urologię i onkologię. Model kolejki liczy, że aby w dwa lata zejść do średnio 14 dni czekania, poradnie musiałyby przyjmować z list o 31% więcej pacjentów (widełki 6–50%), czyli ok. 3,90 mln pierwszych porad rocznie, a potem trwale o ok. 23,5% więcej, bo krótsza kolejka przyciąga pacjentów (artykuł główny, sekcja 7; szacunek). Z list pochodzi dziś tylko ok. 15% porad AOS.
To trzy różne miary „nowych” pacjentów: 18,9% to świadczenia pierwszorazowe w 22 specjalnościach (pacjent bez wizyty przez 2 lata), 15% według MZ to pacjenci pierwszorazowi w całym AOS, a 15% w modelu kolejki to porady udzielone pacjentom zdjętym z listy oczekujących.
Poniższy model pokazuje, jak te rzędy wielkości się do siebie mają. Przy założeniach bazowych oddanie do POZ 15% wizyt kontrolnych i e-konsultacja przy 10% skierowań dają w pierwszym roku ok. 36% więcej pierwszych wizyt w 22 specjalnościach (licząc sprawy zamknięte e-konsultacją). Ten efekt topnieje, bo nowi pacjenci też dostają kontrole: jeśli poradnia zatrzyma ich tak jak dziś, trwały przyrost wyniesie ok. 9% pierwszych wizyt, a z e-konsultacjami ok. 14%. Zdjęcie kolejki wymaga trwale ok. 23,5% więcej przyjęć z list. Oddawanie pacjentów pomaga trwale tylko wtedy, gdy obejmuje także nowych. To rachunek na papierze: Anglia przy podobnym celu ograniczyła kontrole o 0,1%.
22 specjalności razem · dziś 7,43 mln pierwszych wizyt i 31,9 mln kontynuacji rocznie (2025)
Pierwszy rok: +36% · trwale: +14%
Liczymy pierwsze wizyty i sprawy zamknięte e-konsultacją bez wizyty. W pierwszym roku to +2,69 mln rocznie. Gdy nowi pacjenci dostaną kontrole tak jak dziś (4,3 na jedną pierwszą wizytę), zostaje trwale +1,01 mln rocznie, w tym +673 tys. pierwszych wizyt (+9%).
szacunek model poglądowy, założenia bazowe
Model kolejki z artykułu głównego (sekcja 7): żeby w 2 lata zejść do średnio 14 dni czekania, poradnie muszą przyjmować z list ok. 31% więcej pacjentów (widełki 6–50%), a potem trwale ok. 23,5% więcej, bo krótsza kolejka przyciąga pacjentów. Model kolejki liczy porady z list we wszystkich poradniach AOS bez kardiologii, a ten model świadczenia pierwszorazowe w 22 specjalnościach. Jednostki obu modeli są inne, więc porównuj rząd wielkości.
Dane: pierwszorazowe (N) i kontynuacje (K) z plików NFZ w BIP, suma za 2025 r. Jednostka NFZ to pacjent w danym dniu w danej specjalności, nie porada. „Pierwszorazowy” to pacjent bez świadczenia w tej specjalności przez 730 dni.
Wzór, pierwszy rok: wolny czas = K × oddani × (1 − wracają) − N × e-konsultacje × czas e-konsultacji; nowe pierwsze wizyty = wolny czas ÷ czas pierwszej wizyty; uniknięte wizyty = N × e-konsultacje × skuteczność. Wynik = nowe + uniknięte, czyli pierwsze wizyty albo wizyty, których nie trzeba.
Wzór, trwale: pojemność poradni C = N × czas pierwszej wizyty + K. Każda sprawa zajmuje pierwszą wizytę i (K ÷ N) × (1 − oddani × (1 − wracają)) kontroli, a część spraw zaczyna się od e-konsultacji. Liczba spraw = C ÷ czas jednej sprawy. Bez e-konsultacji: nowe pierwsze wizyty = (N × t + K) ÷ (t + (K ÷ N) × (1 − oddani × (1 − wracają))) − N.
Założenia bazowe: wraca na żądanie 20% oddanych wizyt; pierwsza wizyta trwa 1,5 raza tyle co kontrola; e-konsultacja zajmuje specjaliście 0,33 czasu kontroli; po e-konsultacji 40% pacjentów nie potrzebuje wizyty.
Skąd skuteczność e-konsultacji: liczymy tylko skierowania, które lekarz POZ planował i których uniknął. 51% — Ontario (Liddy i in., Ann Fam Med 2022); 40% — Kanada, Champlain BASE (Liddy i in., Ann Fam Med 2018; 65% spraw zakończyło się tam bez wizyty, ale ta liczba obejmuje też sprawy, w których lekarz nie planował skierowania); 14% — Anglia, dane CPRD: 86% pacjentów po poradzie specjalisty miało też skierowanie w ciągu czterech miesięcy przed poradą lub po niej (Mason i in., BMJ Med 2026). 14% to dolna granica, nie pomiar skuteczności. Pozostałe trzy liczby to założenia: nikt ich w Polsce nie zmierzył.
Czego model nie liczy: nowi pacjenci też potrzebują kontroli, dlatego pokazujemy wynik pierwszego roku i stan trwały. Przy 4,3 kontroli na pacjenta zwolnione miejsca zapełnią się raczej w ciągu roku–dwóch niż kilku lat. Model nie liczy też pracy, którą przejmuje POZ, ani tego, czy zwolniony czas lekarz faktycznie odda nowym pacjentom. Suwak e-konsultacji mnoży wszystkie świadczenia pierwszorazowe, choć część z nich nie ma skierowania z POZ.
Seria „Piramida świadczeń” · Analiza 13 z 13
Piramidy w innych przekrojach
Między poziomami
Jak mogłoby działać