Artykuły i analizy · Profilaktyka i bodźce
Zespół PSOZ · opublikowano · 14 min czytania · analiza na danych źródłowych NFZ
Od 1 października 2026 stawka kapitacyjna przychodni POZ ma zależeć od ośmiu wskaźników jakości — połowa z nich to profilaktyka. Pobraliśmy projekt zarządzenia Prezesa NFZ z 4 sierpnia 2026 i pełny plik wyników z BIP (88 842 wiersze, ok. 6 100 przychodni), nałożyliśmy progi z załącznika nr 27 i policzyliśmy, kogo to realnie dotyczy. Nowy katalog potrafi wyłącznie odjąć: nie ma w nim ani jednego współczynnika powyżej 1, są obniżki 0,9 i 0,95. Próg wyznaczono jako „połowę wyniku najsłabszego województwa”, czyli przy raku piersi 9,105% — obniżkę dostałoby 126 z 6 100 przychodni, 2,07%, przy medianie zgłaszalności 21,6%. Ale premia za profilaktykę w POZ już istnieje, w Rozdziale 6 tego samego zarządzenia, i startuje dopiero od 35% zgłaszalności — sięga po nią 95 przychodni, 1,56%. Między jednym progiem a drugim, bez żadnego bodźca w którąkolwiek stronę, stoi 5 879 przychodni: 96,38%, razem z medianą. Po trzecie, największy z czterech programów — profilaktyka chorób układu krążenia, 13,5 mln uprawnionych, 24,3% przychodni ze zgłoszeniem zerowym — jest jedynym zostawionym bez ceny, jako „monitoring”, choć akurat on ma jedyny dobrze zaprojektowany dodatek: płacony za każdy punkt procentowy przyrostu. Pokazujemy pełny algorytm, test wrażliwości progu i odtwarzalną ścieżkę, jak każdy sprawdzi własną przychodnię. Do tego stanowiska z konsultacji — Porozumienie Zielonogórskie żąda wycofania sankcji i pokazuje, że wskaźnik mierzy sprawozdawczość, nie zdrowie: pacjentka, która zrobi cytologię prywatnie, obciąża wynik swojej przychodni. Na koniec zestawienie z krajem, który robi to od 2004 r.: brytyjski QOF płaci premię za punkty, a w kontrakcie na 2025/26 Anglia przesunęła 198 mln funtów właśnie na dziewięć wskaźników sercowo-naczyniowych — tam, gdzie polski projekt nie stawia żadnej ceny.
Narodowy Fundusz Zdrowia opublikował 6 sierpnia 2026 r. projekt zarządzenia Prezesa NFZ z 4 sierpnia, który po raz pierwszy wiąże stawkę kapitacyjną przychodni POZ z wynikami wskaźników jakości. Uwagi można było zgłaszać do 20 sierpnia 2026 r., do godziny 12:00 — czyli miało się na to dwa tygodnie. Dokument jest krótki: dodaje do zarządzenia o POZ nowy Rozdział 12a, jeden paragraf (§ 41c) i załącznik nr 27 — „Katalog wskaźników jakości opieki zdrowotnej i wartości granicznych współczynników korygujących".
To nie jest pomysł znikąd. Fundamentem jest ustawa o jakości w opiece zdrowotnej z 16 czerwca 2023 r., a formuły obliczania każdego wskaźnika wprowadziło rozporządzenie Ministra Zdrowia z 16 kwietnia 2025 r. zmieniające ogólne warunki umów (Dz.U. 2025 poz. 562). To rozporządzenie nałożyło na Prezesa NFZ obowiązek ustalenia współczynników korygujących po raz pierwszy od 1 lipca 2026 r. Sierpniowy projekt jest wykonaniem tego obowiązku — i dopiero on wpisuje konkretne liczby.
I dopiero te liczby są tu istotne. Cała reszta konstrukcji istnieje od lat na papierze; nowe jest to, że przy określonym wyniku przychodnia dostanie mniej pieniędzy. Sprawdziliśmy więc jedyną rzecz, która przesądza o skutku: gdzie postawiono progi i ilu świadczeniodawców realnie po którejś stronie stanie.
W katalogu z załącznika nr 27 nie ma ani jednego współczynnika powyżej 1. Są trzy wartości: 0,9, 0,95 i 1. Nowy mechanizm potrafi wyłącznie odjąć — co nie znaczy, że w POZ nie ma premii za profilaktykę. Są, w tym samym zarządzeniu, i to one okazują się w tej historii najciekawsze.
Jak powstawał mechanizm — od ustawy do konkretnych liczb:
Mechanizm jest prosty i warto go rozumieć dosłownie, bo od tego zależy wszystko dalej. Każdy z ośmiu wskaźników POZ ma formułę obliczenia zapisaną w karcie wskaźnika (załącznik do ogólnych warunków umów) — to zwykły ułamek: licznik przez mianownik. Przy profilaktyce raka piersi licznik to liczba kobiet z populacji przychodni, którym wykonano badanie w ramach programu, a mianownik to liczba uprawnionych w wieku 40–75 lat.
Do tego projekt dokłada przedziały wartości granicznych. Jeżeli wynik przychodni wpada w przedział opisany w załączniku 27, stawkę kapitacyjną mnoży się przez przypisany temu przedziałowi współczynnik. Jeżeli dla wskaźnika nie określono żadnej wartości granicznej, wskaźnik „podlega monitorowaniu przez Fundusz", a współczynnik wynosi 1 — czyli nie dzieje się nic.
Współczynnik nie dotyczy całej stawki przychodni, tylko wskazanej grupy wiekowej: przy raku piersi pacjentek 40–75 lat, przy raku szyjki macicy 20–65 lat, przy raku jelita grubego 40–65 lat, przy poradach domowych dzieci 0–2 lata i osób powyżej 65. Obniżkę stosuje się przez 12 miesięcy od miesiąca po publikacji wskaźników przez NFZ.
Klucz jest w słowie „graniczna". Wskaźnik bez wartości granicznej to wskaźnik bez ceny — i trzy z ośmiu wskaźników POZ, w tym jeden z czterech profilaktycznych, zostawiono właśnie w tym stanie.
Załącznik nr 27 w całości — osiem wskaźników POZ, ich progi i współczynniki. Kolumna „objętych” to obliczenie własne: ilu z ok. 6 100 świadczeniodawców wpada w przedział, licząc na danych NFZ za 2025 r.
| Wskaźnik | Przedział uruchamiający współczynnik | Współczynnik | Populacja objęta | Objętych (2025) |
|---|---|---|---|---|
| C.II.1 (w BIP: Z.II.1) Liczba porad lekarza POZ na pacjenta Mediana 5,67 porady na pacjenta rocznie. Bez wartości granicznej, więc bez konsekwencji. | brak wartości granicznej | 1 | nd | — |
| C.IV.6 (w BIP: Z.IV.6) Odsetek teleporad lekarza POZ Karani z obu stron: 359 przychodni za zero teleporad, 35 za ponad połowę. | 0% ALBO powyżej 50% | 0,9 | 20–65 lat (dla 0%) / cała populacja (dla >50%) | 394 6,47% z 6092 |
| C.IV.7 (w BIP: Z.IV.7) Odsetek porad związanych z wystawieniem recepty Mediana 24,1%. Wskaźnik „wizyt receptowych” zostaje bez ceny. | brak wartości granicznej | 1 | nd | — |
| C.IV.8 (w BIP: Z.IV.8) Odsetek porad domowych lekarza POZ Najczęściej uruchamiana kara w całym katalogu — i jedyna, która nie dotyczy profilaktyki. | od 0% do 0,15% | 0,9 | 0–2 lata i powyżej 65 lat | 1185 19,45% z 6092 |
| C.IV.10 (w BIP: Z.IV.10) Zgłaszalność do programu profilaktyki raka piersi Próg = połowa wyniku Małopolski (0,1821), najsłabszego województwa. Mediana przychodni: 21,6%. | od 0% do 9,105% | 0,95 | 40–75 lat | 126 2,07% z 6100 |
| C.IV.11 (w BIP: Z.IV.11) Zgłaszalność do programu profilaktyki raka szyjki macicy Próg = połowa wyniku Wielkopolski (0,0178). Mediana przychodni: 2,6%. | od 0% do 0,89% | 0,95 | 20–65 lat | 930 15,24% z 6103 |
| C.IV.12 (w BIP: Z.IV.12) Zgłaszalność do programu profilaktyki chorób układu krążenia Najgorszy wynik z całej czwórki — mediana 0,19%, a 1 481 przychodni ma dokładnie zero. Jedyny wskaźnik profilaktyki bez ceny. | brak wartości granicznej | 1 | nd | — |
| C.IV.13 (w BIP: Z.IV.13) Zgłaszalność do programu profilaktyki raka jelita grubego Próg = połowa wyniku warmińsko-mazurskiego (0,0038). Mediana przychodni: 1,15%. Zero zgłoszeń ma 535 przychodni. | od 0% do 0,19% | 0,95 | 40–65 lat | 785 12,87% z 6098 |
Źródło progów i współczynników: projekt zarządzenia, załącznik nr 27. Źródło danych do wyliczeń: plik NFZ „Wskaźniki jakości 2025”.
Reguła wyznaczania progu dla trzech wskaźników profilaktyki jest w projekcie opisana jednym zdaniem. Karę uruchamia wynik, który „nie przekracza połowy wartości wskaźnika zgłaszalności osiąganego przez województwo o najniższej wartości tego wskaźnika". NFZ dołączył do projektu osobny arkusz, w którym sam te wartości wyliczył za 2025 rok.
Odtworzyliśmy je niezależnie z pełnego pliku wskaźników z BIP i wychodzą co do czwartego miejsca po przecinku: rak piersi — Małopolskie 0,1821, więc próg 9,105%; rak szyjki macicy — Wielkopolskie 0,0178, więc próg 0,89%; rak jelita grubego — warmińsko-mazurskie 0,0038, więc próg 0,19%. To potwierdza, że czytamy te dane tak samo jak Fundusz.
Warto nazwać tę konstrukcję wprost. Punktem odniesienia nie jest cel zdrowotny ani średnia, tylko dno: wynik regionu, któremu poszło najgorzej. A próg leży o połowę poniżej tego dna. Przy raku jelita grubego oznacza to, że przychodnia zbada dwie osoby na tysiąc uprawnionych i jest bezpieczna.
Kryterium nie brzmi „czy robisz profilaktykę wystarczająco dobrze", tylko „czy jesteś dwa razy gorszy niż najgorszy region w kraju". To test na skrajność, nie na jakość.
Reguła progu w liczbach — i to, co z niej wychodzi:
| Program | Najsłabsze województwo (2025) | Próg = połowa | Mediana przychodni | Karanych |
|---|---|---|---|---|
| Rak piersi C.IV.10 | Małopolskie 18,21% | 9,105% | 21,55% kraj: 21,95% | 126 z 6100 · zero zgłoszeń: 12 |
| Rak szyjki macicy C.IV.11 | Wielkopolskie 1,78% | 0,890% | 2,61% kraj: 3,17% | 930 z 6103 · zero zgłoszeń: 109 |
| Rak jelita grubego C.IV.13 | Warmińsko-mazurskie 0,38% | 0,190% | 1,15% kraj: 1,47% | 785 z 6098 · zero zgłoszeń: 535 |
Wartości wojewódzkie odtworzyliśmy z pliku BIP jako sumę liczników przez sumę mianowników w województwie. Wychodzą identycznie jak w arkuszu pomocniczym NFZ (0,1821 / 0,0178 / 0,0038).
Progi z projektu przyłożyliśmy do pliku, do którego odsyła sam NFZ — „Wskaźniki jakości opieki zdrowotnej 2025" z Biuletynu Informacji Publicznej. To 88 842 wiersze, 63 wskaźniki, a przy wskaźnikach POZ około 6 100 świadczeniodawców w każdym. Filtr jest dokładnie taki, jak przedział z załącznika 27.
Przy raku piersi karę złapałoby 126 przychodni — 2,07%. Pozostałe 97,9% dostaje współczynnik 1, mimo że mediana zgłaszalności wynosi 21,6%, a w skali kraju badanie wykonano u 21,95% uprawnionych. Przy raku szyjki macicy karanych jest 930 przychodni (15,2%), przy raku jelita grubego 785 (12,9%) — w tym 535 takich, które nie zgłosiły ani jednej osoby.
Najczęściej uruchamianą karą w całym katalogu nie jest jednak żadna profilaktyka, tylko odsetek porad domowych: 1 185 przychodni, czyli 19,5%. Łącznie co najmniej jedną obniżkę złapałoby 2 522 z 6 104 świadczeniodawców — 41,3%, przy czym większość z nich (1 806) tylko jedną.
Mechanizm, który miał ruszyć profilaktykę, przy raku piersi nie dotyka 97,9% przychodni. Nie dlatego, że robią ją dobrze — mediana wynosi 21,6% rocznie, a wytyczne europejskie za minimum akceptowalne uznają 70% uczestnictwa w pełnej rundzie przesiewu.
Gdzie na tle wszystkich przychodni leży próg — profilaktyka raka piersi:
Zgłaszalność do programu profilaktyki raka piersi, 6 100 świadczeniodawców POZ, dane NFZ za 2025 r. Próg z projektu (9,105%) odcina lewy skraj rozkładu.
Żeby pokazać skalę, przesunęliśmy próg i policzyliśmy to samo jeszcze raz. Gdyby granicę ustawić nie na połowie, ale na pełnym wyniku najsłabszego województwa, karanych byłoby 27,7% przychodni przy raku piersi zamiast 2,1%. Gdyby postawić ją na 30%, obniżkę dostałoby 90,9%.
Ten sam rachunek pokazuje jednak, dlaczego sprawa jest trudniejsza, niż wygląda. Przy progu odpowiadającym poziomom docelowym — 70% jako minimum akceptowalne przy raku piersi i 65% jako poziom pożądany przy raku jelita grubego wg wytycznych europejskich, 70% jako cel WHO na 2030 r. przy raku szyjki macicy — karę dostałoby 100% świadczeniodawców, w każdym z trzech programów, bez jednego wyjątku. Kara, która obejmuje wszystkich, nie jest już bodźcem, tylko cięciem budżetu POZ.
To jest realny dylemat konstruktora, nie złośliwość. Skoro jednak żaden próg kary nie działa — bo albo nie obejmuje prawie nikogo, albo obejmuje wszystkich — to znaczy, że przy dystansie tej wielkości narzędziem nie powinna być kara, tylko nagroda za poprawę względem własnego punktu wyjścia. I tu historia robi zwrot, bo taka nagroda w polskim POZ już istnieje.
Przy progu 9,11% karę łapie 2,1% przychodni. Przy poziomie docelowym — 100%. Między tymi liczbami nie ma dobrego miejsca na karę.
Ten sam rachunek przy innych progach — odsetek świadczeniodawców objętych karą:
Rak piersi · n = 6100 przychodni
Rak szyjki macicy · n = 6103 przychodni
Rak jelita grubego · n = 6098 przychodni
Obliczenie własne na danych NFZ za 2025 r. Ciemny pasek — próg zaproponowany w projekcie; czerwony — poziom docelowy: wytyczne europejskie dla raka piersi i raka jelita grubego, a dla raka szyjki macicy cel WHO na 2030 r. Uwaga: wskaźnik NFZ jest roczny, a te cele dotyczą pełnej rundy przesiewu — wiersze pokazują zachowanie mechanizmu przy wysokim progu, nie są wprost porównaniem Polski z celem UE. Zob. „Czego nie wiemy”.
To najważniejsza rzecz, którą trzeba dopowiedzieć, żeby nie opisać sprawy fałszywie. Zarządzenie, które projekt z sierpnia nowelizuje, ma Rozdział 6 zatytułowany „Dodatek motywacyjny". Premie za profilaktykę w POZ nie są postulatem na przyszłość — działają dziś, a jedna z nich jest skonstruowana dokładnie tak, jak podpowiada teoria.
Przy chorobach układu krążenia NFZ płaci dodatek kwartalny „za każdy punkt procentowy zwiększenia poziomu wykonania świadczenia ChUK, w stosunku do poprzedniego kwartału" — od 0,50 zł przy objęciu 5–10% populacji do 2,00 zł powyżej 40%. To jest nagroda za przyrost, niezależna od tego, jak nisko się startuje. Do tego dochodzi dodatek roczny za poziom: od 4 zł przy objęciu do 20% do 20 zł powyżej 45%.
Przy raku piersi mechanizm jest inny i to on tworzy problem. Rozliczenie następuje dopiero w kwartale, w którym zgłaszalność osiągnie co najmniej 35%, a stawka rośnie od 12 zł do 22 zł za osobę. Przy raku szyjki macicy progi kwartalne narastają: 15%, 15%, 30% i 45% w czwartym kwartale.
Teraz wystarczy przyłożyć te progi do tych samych danych. Poziom 35% przy mammografii osiąga 95 z 6 100 przychodni — 1,56%. Przy cytologii poziom 15% osiąga 25 przychodni, a poziomu 30% nie osiąga żadna w kraju. Przy CHUK poniżej progu wejścia 5% jest 86% przychodni, a progu 45% nie przekracza ani jedna.
Premia istnieje, ale jej próg wisi tak wysoko, że w skali kraju sięga po nią kilkadziesiąt przychodni. Kara ma próg tak nisko, że łapie kilkadziesiąt innych. Reszta jest pomiędzy.
Dodatki motywacyjne działające dziś — Rozdział 6 obowiązującego zarządzenia 22/2025/DSOZ (§ 17–18). Wiersz „w danych” to obliczenie własne na wynikach NFZ za 2025 r.:
Choroby układu krążenia (CHUK) — dodatek kwartalny
Wypłacany „za każdy punkt procentowy zwiększenia poziomu wykonania świadczenia ChUK, w stosunku do poprzedniego kwartału”.
| od 5% – 10% | 0,50 zł |
| 11% – 20% | 0,80 zł |
| 21% – 30% | 1,10 zł |
| 31% – 40% | 1,50 zł |
| > 40% | 2,00 zł |
Poniżej progu wejścia (5%) jest 5 249 z 6 103 przychodni — 86,01%.
Choroby układu krążenia (CHUK) — dodatek roczny
Iloczyn liczby osób, którym wykonano świadczenie, i kwoty zależnej od wskaźnika objęcia populacji.
| do 20% | 4,00 zł |
| 21% – 25% | 5,00 zł |
| 26% – 30% | 7,00 zł |
| 31% – 35% | 9,00 zł |
| 36% – 40% | 12,00 zł |
| 41% – 45% | 15,00 zł |
| > 45% | 20,00 zł |
Próg 20% osiąga 45 przychodni (0,74%). Progu 45% nie osiąga ŻADNA.
Rak piersi — współczynnik korygujący za zgłaszalność
Rozliczenie następuje dopiero w kwartale, w którym zgłaszalność osiągnie co najmniej 35%. Kwota za każdą osobę z wykonanym badaniem.
| 35% – 40% | 12,00 zł |
| powyżej 40% – 45% | 14,00 zł |
| powyżej 45% – 50% | 16,00 zł |
| powyżej 50% – 55% | 18,00 zł |
| powyżej 55% – 60% | 20,00 zł |
| powyżej 60% | 22,00 zł |
Próg 35% osiąga 95 z 6 100 przychodni — 1,56%. Powyżej 60%: dwie w kraju.
Rak szyjki macicy — progi kwartalne rozliczenia
Podstawą rozliczenia jest zgłaszalność populacji zakwalifikowanej do programu, narastająco w ciągu roku.
| I kwartał | 15% |
| II kwartał | 15% |
| III kwartał | 30% |
| IV kwartał | 45% |
Poziom 15% osiąga 25 przychodni (0,41%). Poziomu 30% — ŻADNA.
Progi i kwoty przepisane z podpisanego tekstu zarządzenia 22/2025/DSOZ (s. 11–13); metryka na stronie NFZ.
Zestawienie obu progów w jednej osi daje liczbę, która jest właściwą puentą tej analizy. Przy profilaktyce raka piersi obniżkę dostaje 2,07% przychodni (poniżej 9,105%), premię — 1,56% (od 35% w górę). W środku, bez żadnego bodźca w którąkolwiek stronę, zostaje 5 879 przychodni, czyli 96,38%. Tam też leży mediana: 21,6%.
Dla przychodni z tej strefy rachunek jest prosty i całkowicie racjonalny. Podniesienie zgłaszalności z 21% do 30% nie daje nic — do premii wciąż daleko, a kary i tak nie było. Żeby cokolwiek zarobić, trzeba by wykonać skok o kilkanaście punktów procentowych naraz. Bodziec, który wymaga skoku, dla większości nie jest bodźcem.
Warto zauważyć, że nowy mechanizm tej luki nie zmniejsza, tylko domyka ją z drugiej strony. Dokłada dolną krawędź tam, gdzie i tak jest prawie pusto, zamiast obniżyć próg premii albo rozciągnąć ją na przyrost — jak przy CHUK, gdzie płaci się za każdy punkt procentowy wzrostu. To jest rozwiązanie już wymyślone, opisane w tym samym akcie prawnym, tylko zastosowane do jednego wskaźnika z czterech.
Nie brakuje pomysłu na premię za przyrost — on w tym zarządzeniu jest, przy chorobach układu krążenia. Brakuje rozciągnięcia go na pozostałe trzy programy i domknięcia luki między 9% a 35%.
Profilaktyka raka piersi — gdzie stoi kara, gdzie premia, a gdzie wszyscy pozostali:
Podstawą jest 6100 przychodni, które raportują mammografię — cztery z 6 104 nie mają tych danych, więc nie da się ich nazwać ani ukaranymi, ani premiowanymi. Mediana zgłaszalności (21,55%) leży w środku strefy bez bodźca. Obliczenie własne na danych NFZ za 2025 r., progi z projektu i zarządzenia 22/2025/DSOZ.
Najmocniej widać to na profilaktyce chorób układu krążenia. To największy z czterech programów — obejmuje 13,5 mln uprawnionych, ponad dwa razy więcej niż mammografia. Wynik: badanie wykonano u 2,19% z nich, mediana przychodni to 0,19%, a 1 481 przychodni, czyli 24,3%, nie zgłosiło ani jednej osoby.
I właśnie ten wskaźnik jako jedyny z czwórki nie dostał żadnej wartości granicznej. W załączniku 27 ma status „monitoring" i współczynnik 1. Uzasadnienie projektu mówi o kryteriach doboru — odporności danych na dostosowywanie sprawozdawczości do kryteriów finansowych i zróżnicowaniu struktury pacjentów (case-mix) — ale nie wyjaśnia, dlaczego akurat największy program wypadł z mechanizmu.
Policzyliśmy, co by było, gdyby zastosować do niego dokładnie tę samą regułę co do trzech pozostałych. Najsłabsze województwo (Wielkopolskie) ma 1,333%, więc próg wyniósłby 0,666% — i karę złapałoby 3 898 przychodni, czyli 63,9%. To liczba, która tłumaczy decyzję lepiej niż uzasadnienie: reguła zadziałałaby tu na tyle mocno, że stałaby się cięciem, a nie bodźcem.
Choroby układu krążenia odpowiadają za największą część zgonów w Polsce, program profilaktyczny obejmuje 13,5 mln osób, a co czwarta przychodnia zgłosiła zero. Cena za to wynosi zero.
Cztery programy profilaktyczne w POZ — zasięg i realizacja w 2025 r.:
| Program | Uprawnionych | Zbadanych | Zgłaszalność | Status w projekcie |
|---|---|---|---|---|
| Rak piersi (mammografia) C.IV.10 | 6 096 073 | 1 337 937 | 21,95% | kara · 0,95 |
| Rak szyjki macicy (cytologia) C.IV.11 | 7 953 780 | 252 435 | 3,17% | kara · 0,95 |
| Choroby układu krążenia C.IV.12 | 13 467 361 | 295 418 | 2,19% | monitoring · 1 |
| Rak jelita grubego C.IV.13 | 6 119 503 | 89 987 | 1,47% | kara · 0,95 |
Najsłabsze województwo (Wielkopolskie) osiąga 1,333%, więc próg wyniósłby 0,666%. Karę złapałoby wtedy 3898 przychodni — 63,9%, zamiast żadnej. Obliczenie własne na danych NFZ 2025.
Rozkład kar według województw wygląda jak mapa jakości, ale nią nie jest. Najwięcej karanych przychodni ma warmińsko-mazurskie (81,7%), potem lubuskie (69,8%) i wielkopolskie (60,2%); najmniej śląskie (24,9%) i małopolskie (27,2%). Tyle że próg wyznaczono z wyników wojewódzkich, więc region, który wyznaczył dno w danym programie, automatycznie wpycha własne przychodnie w okolice progu.
Do tego wszystkie te liczby są liczbami sprawozdawczymi. Wskaźnik nie mierzy, czy pacjentka zrobiła mammografię — mierzy, czy jej badanie zostało rozliczone i przypisane do listy tej przychodni. Świadczeniodawca, którego pacjenci badają się w programie prowadzonym gdzie indziej, wygląda w tym pliku źle, choć zdrowotnie mogło się nic złego nie stać.
Sam NFZ zresztą to sygnalizuje: uzasadnienie projektu wprost mówi o „odporności danych źródłowych na dostosowywanie sprawozdawczości do kryteriów finansowych" jako kryterium doboru wskaźników. To uczciwe postawienie sprawy — i zarazem przyznanie, że gdy do wskaźnika przypina się pieniądze, część zmiany nastąpi w raportowaniu, a nie w gabinecie.
Powiązanie pieniędzy ze wskaźnikiem zmienia dwie rzeczy naraz: to, co się robi, i to, co się wykazuje. Bez rozdzielenia jednego od drugiego nie da się ocenić, czy mechanizm zadziałał.
Odsetek przychodni POZ z co najmniej jedną obniżką, według województwa (łącznie 2522 z 6104 = 41,32%):
Obliczenie własne: świadczeniodawca liczony raz, jeśli wpada w przedział karny któregokolwiek z pięciu wskaźników z wartością graniczną. Rozkład liczby kar na przychodnię: 1 kara — 1806; 2 kary — 562; 3 kary — 129; 4 kary — 22; 5 kar — 3.
Projekt nie przeszedł bez echa. Federacja Porozumienie Zielonogórskie 12 sierpnia 2026 r. wydała stanowisko, w którym żąda wycofania mechanizmu sankcji opartych na parametrach, na które POZ nie ma wpływu. Argument jest konkretny i trafia w sedno tego, co pokazaliśmy wyżej: wskaźnik mierzy sprawozdawczość, nie zdrowie.
Przykłady, które podaje Federacja, są mocne. Pacjentka może wykonać cytologię prywatnie — badanie się odbyło, ale w danych do wskaźnika go nie ma, więc konsekwencje finansowe poniesie przychodnia. Dostępność kolonoskopii różni się między regionami, a lekarz rodzinny nie ma wpływu ani na liczbę pracowni w województwie, ani na czas oczekiwania. To nie jest wymówka: to opis tego, co wskaźnik faktycznie mierzy.
Warto jednak zauważyć, gdzie stanowisko Federacji i nasza analiza się schodzą. Porozumienie Zielonogórskie nie kwestionuje mierzenia jakości — kwestionuje kierunek bodźca. Postuluje premiowanie placówek rozwijających opiekę koordynowaną, diagnostykę i profilaktykę, zamiast obniżania stawki. To dokładnie ta sama luka, którą widać w załączniku 27 od strony arytmetycznej: w katalogu nie ma czym nagrodzić.
Płatnik i świadczeniodawcy spierają się o progi. Tymczasem najpoważniejszy zarzut wobec projektu jest wspólny dla obu stron: mechanizm potrafi tylko odejmować.
Stanowiska w konsultacjach — cytaty dosłowne, przepisane ze źródła:
„Zdecydowanie sprzeciwiamy się wprowadzeniu mechanizmu, w którym nieosiągnięcie nieracjonalnie skonstruowanych wskaźników jakościowych może prowadzić do zastosowania ujemnego współczynnika i w konsekwencji obniżenia stawki kapitacyjnej POZ. To zniszczy ideę podstawowej opieki zdrowotnej”
„Można i trzeba mierzyć jakość naszej pracy. Trudno jednak zaakceptować sytuację, w której przychodnia ma być finansowo karana za decyzję pacjenta, brak dostępu do świadczenia w danym regionie czy sposób organizacji opieki wynikający z potrzeb konkretnej populacji. To nie jest rzetelna ocena jakości pracy POZ. To przerzucanie na przychodnie odpowiedzialności za rzeczy, na które nie mają wpływu”
„O tym, czy pacjent potrzebuje wizyty domowej, powinny decydować wskazania medyczne, a nie statystyka. W praktykach obejmujących duży teren dwie wizyty na przeciwległych krańcach obszaru mogą oznaczać nawet kilka godzin poza gabinetem. W tym czasie lekarz nie przyjmuje pacjentów w przychodni. Mechaniczne premiowanie liczby wizyt domowych może więc paradoksalnie pogorszyć dostępność lekarza dla całej pozostałej grupy pacjentów”
„Jeżeli system chce wzmacniać jakość, powinien premiować placówki, które rozwijają opiekę koordynowaną, diagnostykę i profilaktykę. Tymczasem proponowany mechanizm może prowadzić do obniżania finansowania podstawowej opieki zdrowotnej.”
„Wskazane w załączniku wartości progowe wskaźników jakości dla których ustalono współczynniki korygujące są wynikiem prac zespołu roboczego, który wypracował metodykę ustalania ich wartości i przedziałów.”
„Poszczególne wskaźniki jakości poddano zróżnicowanej kwalifikacji z uwzględnieniem takich czynników jak odporność danych źródłowych na dostosowywanie sprawozdawczości do kryteriów finansowych oraz zróżnicowanie struktury świadczeniobiorców (tzw. case-mix), które może wpływać na wartości wskaźników niezależnie od rzeczywistego poziomu jakości.”
Wiązanie pieniędzy POZ z jakością nie jest eksperymentem. Brytyjski Quality and Outcomes Framework działa od 2004 r. i jest najlepiej zbadanym takim mechanizmem na świecie. Różnica konstrukcyjna wobec polskiego projektu jest zasadnicza: QOF przyznaje punkty, a punkty zamieniają się w dodatkową płatność. Bodziec jest skierowany w górę, nie w dół.
Dowody są przy tym powściągliwe i warto je podać uczciwie, bo nie są argumentem za entuzjazmem. Przegląd systematyczny w *British Journal of General Practice* (Forbes i in., 2017) znalazł „umiarkowaną poprawę w opiece nad cukrzycą" i spowolnienie wzrostu przyjęć nagłych, ale zarazem stwierdził wprost, że nie stwierdzono wyraźnego efektu na śmiertelność ani wpływu na koordynację opieki i doświadczenie pacjenta.
Znacznie mocniejszy jest dowód z drugiej strony. Gdy Szkocja zniosła QOF w 2016 r., badanie w *BMJ* (Morales i in., 2023) wykazało wobec Anglii spadek w 12 z 16 wskaźników po roku i w 10 z 16 po trzech latach — po trzech latach planowanie opieki psychiatrycznej niżej o 40,2 punktu procentowego, badanie stopy cukrzycowej o 22,8. Bodziec, którego skuteczność trudno udowodnić, gdy się go wprowadza, okazuje się wyraźnie potrzebny, gdy się go zabiera.
I jeszcze jedno, najbardziej kłopotliwe zestawienie. W kontrakcie na 2025/26 Anglia wycofała 32 wskaźniki warte 212 punktów, a 141 punktów i 198 mln funtów przesunęła na dziewięć wskaźników chorób sercowo-naczyniowych. Skoncentrowała pieniądze dokładnie w tym miejscu, w którym polski projekt stawia współczynnik 1 i słowo „monitoring".
Anglia dokłada 198 mln funtów do profilaktyki sercowo-naczyniowej w POZ. Polska w tym samym obszarze — 13,5 mln uprawnionych, co czwarta przychodnia ze zgłoszeniem zerowym — nie przypisuje żadnej wartości.
Brytyjski QOF — dwadzieścia dwa lata doświadczenia w czterech punktach:
Nie brakuje ani pomysłu na premię, ani danych, ani narzędzia prawnego — wszystko trzy już są. Brakuje spójności między progami. Ten sam system w tej samej sprawie stosuje granicę 9,105% dla kary i 35% dla nagrody, i nigdzie nie tłumaczy, skąd ta przepaść. Obie liczby powstały inaczej: jedna z rozkładu wyników, druga sprzed lat, z zupełnie innej logiki.
Brakuje też jawnego celu. Nigdzie nie zapisano, dokąd zgłaszalność ma dojść ani w jakim czasie; jest próg odcinający skrajność i próg premii, do którego prawie nikt nie sięga. Bez celu nie da się po roku powiedzieć, czy mechanizm zadziałał, bo nie ma czego z czym porównać.
I brakuje wyjaśnienia, dlaczego model nagrody za przyrost zastosowano tylko przy chorobach układu krążenia. To jedyny z czterech programów, w którym płaci się za każdy punkt procentowy poprawy, więc jako jedyny działa również dla przychodni startujących nisko. A zarazem jedyny, który w nowym katalogu nie dostał żadnej wartości granicznej.
Reszta jest już zbudowana i tania w użyciu. Dane są publiczne, per świadczeniodawca, aktualizowane co roku do 30 kwietnia — dokładnie ten rodzaj jawności, o który upominamy się w tym serwisie od początku. Państwo policzyło profilaktykę w każdej przychodni w Polsce i opublikowało wynik. Pozostało powiązać z tym wynikiem bodziec, który działa dla środka rozkładu, a nie tylko dla obu jego krańców.
Kara zaczyna się poniżej 9,1%, premia powyżej 35%. Między nimi mieści się 96% polskich przychodni i mediana zgłaszalności. Bodziec, który omija środek rozkładu, omija cały problem.
Powiązane: Tabela wszystkich przychodni POZ · Zacznijmy od danych · Pułapka urealniania wycen · Gdzie jest bloker zmian? · Ważne dane: profilaktyka · Wszystkie artykuły