Artykuły i analizy · Finanse
Zespół PSOZ · opublikowano · 9 min czytania · analiza z diagramami
„Urealnijmy wyceny" to najczęstsza recepta na deficyt szpitali — i pada niemal zawsze bez danych o rentowności konkretnej usługi w konkretnej placówce, bo takich danych nikt dziś nie zbiera. NFZ i AOTMiT liczą taryfy z małej, deklaratywnej próby (dane finansowo‑księgowe za 2024 przekazało 4 075 świadczeniodawców, a reprezentatywność tej próby AOTMiT mierzy wartością umów — 77,3% — nie liczbą podmiotów), a NIK już w 2021 r. stwierdził brak jednolitego standardu i taryfę obejmującą niespełna 17% świadczeń. Pokazujemy w pięciu diagramach, dlaczego to kolejność na opak: jeśli tę samą usługę przy tej samej cenie część placówek robi z zyskiem, a większość pod kreską, to sama stawka nie jest jedyną przyczyną. Nierentowność ma dwie szuflady — koszt medyczny albo administracyjny — i dopiero ich rozdzielenie mówi, co robić. A jeśli powodem jest konkurencja kilku placówek o te same, wąskie kadry, to podniesienie wyceny bez diagnozy uruchamia licytację płac i wraca do punktu wyjścia, tylko drożej. Każda liczba ze źródłem; rozkład 20/80 jawnie oznaczony jako ilustracyjny.
Postulat „urealnienia wycen" pada niemal w każdej debacie o finansach szpitali i sam w sobie bywa słuszny. Problem jest w kolejności: zgłaszają go eksperci, którzy — jak wszyscy — nie mają danych o rentowności konkretnej usługi w konkretnej placówce. Takich danych po prostu nikt dziś publicznie nie zbiera ani nie liczy.
To, co mamy, to taryfy AOTMiT liczone z małej, deklaratywnej próby. Dane finansowo‑księgowe za 2024 r. przekazało 4 075 świadczeniodawców — o 18% więcej niż rok wcześniej. Agencja mierzy reprezentatywność tej próby wartością umów (77,3%), a nie liczbą podmiotów, i odsetka podmiotów nie podaje wcale. NIK w kontroli z 2021 r. stwierdził brak jednolitego standardu, że około jednej trzeciej podmiotów liczyło koszty bez należytej staranności, a taryfą objęto niespełna 17% świadczeń (wartościowo 15,2 z 90,1 mld zł), przy czym plany taryfikacji zrealizowano tylko w 33%. Standard rachunku kosztów obowiązuje od 2021 r., ale ma charakter „zaleceń" bez sankcji — na ankietę odpowiedziały 122 szpitale i 74,6% nie miało go zintegrowanego z systemem szpitalnym.
Nie twierdzimy, że wyceny są dobre. Twierdzimy, że o ich zmianie decydujemy w ciemno — bez rozkładu rentowności placówka po placówce.
Etap 1 — na czym dziś stoi decyzja o wycenach:
Wyobraźmy sobie, że tę samą usługę wykonuje XXX szpitali i że policzyliśmy jej rentowność w każdym z nich. Kluczowe pytanie nie brzmi „ile wynosi średnia marża", lecz jak bardzo placówki się różnią. Jeśli okaże się, że część szpitali wychodzi na tej usłudze na plus, a większość pod kreską, to sama stawka NFZ (identyczna dla wszystkich) nie może być jedyną przyczyną — bo przy tej samej cenie jednym się udaje, a innym nie.
Wtedy wniosek „za mało płacą" jest przedwczesny. Zanim dołożymy pieniądze, trzeba zapytać, czym różni się te 20%, które potrafi, od reszty: wolumenem, organizacją, kosztem kadry, obłożeniem sprzętu. Inaczej dopłacamy również tym, u których problemem nie jest cena, tylko sposób działania.
Jednolita cena i różne wyniki znaczą, że przyczyna deficytu siedzi w placówce, nie (tylko) w taryfie. To pytanie o rozrzut, nie o średnią.
Etap 2 — ta sama usługa, ta sama cena NFZ, różne wyniki (ILUSTRACYJNIE):
Rozkład ILUSTRACYJNY — dziś nikt go publicznie nie liczy. Pokazuje logikę: skoro część placówek potrafi, sama stawka nie jest jedyną przyczyną.
Kiedy pojedyncza placówka jest na danej usłudze nierentowna, powód mieści się w jednej z dwóch szuflad — i dopiero rozdzielenie ich mówi, co robić. To żelazna zasada każdej analizy kosztu w tym serwisie: koszt medyczny (bezpośrednio kliniczny) osobno od kosztów administracyjnych/pozostałych.
Jeśli oddział jest drogi, bo przy małym wolumenie utrzymuje drogi zespół medyczny (duplikacja kliniczna w regionie), lekarstwem jest konsolidacja i wolumen — nie wyższa taryfa. Jeśli drogi jest przez przerost administracji, zaplecze i majątek, to podniesienie wyceny świadczenia niczego nie naprawia, bo pieniądz ucieka poza salę zabiegową.
Bez rozbicia kosztu na medyczny i administracyjny „surowa" strata nie wskazuje ani przyczyny, ani lekarstwa. Ta sama liczba, dwie zupełnie różne terapie.
Etap 3 — nierentowna placówka: dwie szuflady przyczyn:
Załóżmy najgorszy, ale realny wariant: nierentowność wynika z wyższych kosztów medycznych, a te — z kilku placówek konkurujących o te same, ograniczone kadry. Polska ma policzalnie za mało w pełni aktywnych specjalistów części dziedzin (rozpisaliśmy to osobno), więc szpitale w jednym regionie realnie licytują się o tych samych ludzi.
W takim układzie jednolite podniesienie wyceny działa jak dolanie paliwa do licytacji. Każda placówka dostaje więcej i każda może podbić stawkę, żeby utrzymać albo przejąć zespół. Po chwili koszt kadry rośnie u wszystkich, świadczenie znów jest nierentowne, a w budżecie znów brakuje. Wracamy do punktu wyjścia — tyle że drożej.
Przy konkurencji o wąskie zasoby podwyżka taryfy zamienia się w podwyżkę płac u wszystkich graczy. Deficyt wraca, pieniędzy jest mniej, a recepta brzmi znajomo: „urealnijmy wyceny".
Etap 4 — błędne koło podwyżki bez diagnozy (gdy przyczyną jest konkurencja o kadry):
Odwrócenie pułapki nie wymaga rewolucji — wymaga kolejności. Najpierw policz rentowność każdej usługi w każdej placówce; to wykonalne na danych, które NFZ już zbiera, uzupełnionych o kilka pól (opisaliśmy to w metodzie punktowej). Potem rozbij koszt na medyczny i administracyjny. Dopiero ten rozkład mówi, czy lekarstwem jest konsolidacja zasobów, naprawa administracji, czy realne urealnienie ceny — i gdzie dokładnie.
Urealnienie wyceny zostaje w zestawie narzędzi, ale jako cios celny, kierowany tam, gdzie koszt jest realny i nieusuwalny, a nie jako podwyżka „dla wszystkich", która w regionach z konkurencją o kadry sama się zjada.
Diagnoza jest tańsza niż ślepa podwyżka. Policzenie rentowności per placówka kosztuje kilka danych; powtórzona co dwa lata podwyżka bez diagnozy kosztuje bez końca.
Etap 5 — właściwa kolejność (diagnoza → lekarstwo → celna stawka):
Powiązane: Rentowność per usługa — metoda punktowa · KSeF kontra rachunek kosztów · Dlaczego państwo nie chce policzyć, ile kosztuje szpital? · Ilu aktywnych lekarzy ma Polska? · Wszystkie artykuły