Artykuły i analizy · Finanse
Zespół PSOZ · opublikowano · 9 min czytania · analiza na danych źródłowych
W 2025 r. polskie szpitale usunęły zaćmę 380 463 razy, w 263 placówkach. NFZ mierzy przy tym trzy powikłania i publikuje wynik każdej placówki z nazwy. Na jednym z tych wskaźników — pogorszeniu ostrości widzenia po zabiegu — placówki rozjeżdżają się od zera do 33,41 proc. pacjentów. Kusi, żeby przeczytać to jako mapę dobrej i złej chirurgii. Sprawdziliśmy i wychodzi co innego. Cztery z pięciu placówek z najwyższym odsetkiem sprawozdały zero pęknięć torebki i zero zapaleń wnętrza gałki — czyli dwóch twardych powikłań, które przy złej operacji powinny iść w parze z pogorszeniem widzenia. Nie idą. Korelacja między tymi wskaźnikami jest zerowa.
Ustawa o jakości w opiece zdrowotnej z 2023 r. kazała mierzyć jakość i pokazywać wyniki. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 10 września 2024 r. wymieniło ponad sześćdziesiąt wskaźników, w tym trzy dotyczące zaćmy. Ale samo wymienienie nic nie mierzy — potrzebna jest formuła. Ta pojawiła się dopiero w kartach dołączonych do rozporządzenia z 16 kwietnia 2025 r., czyli w załączniku do ogólnych warunków umów. Do przepisu o pieniądzach.
Karty definiują wskaźniki tak: mianownikiem każdego z nich jest liczba hospitalizacji usunięcia zaćmy u danego świadczeniodawcy. Ten sam zbiór procedur, ta sama lista rozpoznań, ten sam rok. Sprawdziliśmy to wiersz po wierszu — mianownik zgadza się we wszystkich 263 placówkach. Różnią się tylko liczniki.
| Wskaźnik | Co trafia do licznika | Przypadków | Krajowa |
|---|---|---|---|
| K.I.7 pęknięcie torebki tylnej | zdarzenie śródoperacyjne, sprawozdane na wizycie kontrolnej | 400 | 0,105% |
| K.I.8 pogorszenie ostrości widzenia | wartość w skali Snellena sprawozdana na wizycie kontrolnej | 12 450 | 3,27% |
| K.I.9 zapalenie wnętrza gałki ocznej | powikłanie wymagające leczenia, sprawozdane na wizycie kontrolnej | 161 | 0,042% |
Mianownik wspólny dla wszystkich trzech: 380 463 hospitalizacji. Wartość krajowa to suma liczników podzielona przez sumę mianowników, a nie średnia z placówek.
Placówki różnią się i to normalne. Pytanie brzmi: o ile mogą się różnić, zanim uznamy, że przyczyną nie jest przypadek. Odpowiada na to lejek — dla każdej placówki liczymy, o ile odchyleń standardowych jej wynik odstaje od krajowego, przy jej własnej liczbie zabiegów. Granicę stawiamy na trzech sigmach. Gdyby wszystkie placówki robiły to samo, poza lejkiem powinno wypaść około 0,7 placówki z 258.
Na wskaźniku pogorszenia widzenia poza lejkiem jest 141 placówek. To ponad połowa wszystkich i 62 proc. wykonanych zabiegów. Dwustukrotnie więcej, niż dopuszcza sam przypadek.
Ta liczba nie mówi jeszcze, co jest przyczyną. Mówi tylko, że przyczyna jest — i że jest silna. Do góry odstaje 46 placówek, w dół 95. Dla porównania, na pęknięciu torebki poza lejkiem jest 16 placówek, na zapaleniu wnętrza gałki 13. Na obu tych wskaźnikach ani jedna placówka nie odstaje w dół — przy tak rzadkim zdarzeniu nie da się być istotnie lepszym od średniej, można tylko nie mieć żadnego przypadku.
Jeśli wysoki odsetek pogorszenia widzenia bierze się z gorszej chirurgii, to w tej samej placówce powinno być też więcej pęknięć torebki i więcej zapaleń. Pęknięcie torebki tylnej jest „uznanym międzynarodowo miernikiem jakości operacji i najważniejszym czynnikiem ryzyka poważnych powikłań pooperacyjnych, w tym odwarstwienia siatkówki i zapalenia wnętrza gałki" — tak pisze o nim brytyjski audyt narodowy. Policzyliśmy więc korelację rangową między wskaźnikami na 258 placówkach.
| Para wskaźników | Korelacja rang | Co z tego wynika |
|---|---|---|
| K.I.8 ↔ K.I.7 | −0,084 | brak związku |
| K.I.8 ↔ K.I.9 | +0,009 | brak związku |
| K.I.7 ↔ K.I.9 | +0,251 | słaby, ale istotny |
Współczynnik Spearmana. Dwa wskaźniki twardych powikłań chodzą ze sobą słabo, ale realnie (+0,251) — więc metoda działa i potrafi wykryć związek, kiedy on istnieje. Ze wskaźnikiem pogorszenia widzenia nie łączy ich nic.
Można to zobaczyć jeszcze prościej. Dzielimy placówki na trzy grupy według wskaźnika pogorszenia widzenia i patrzymy, ile w każdej z nich jest twardych powikłań.
| Grupa placówek | Placówek | Zabiegów | Pogorszenie widzenia | Pęknięcie torebki | Zapalenie gałki |
|---|---|---|---|---|---|
| K.I.8 powyżej 3 sigma | 46 | 85 626 | 7,45% | 0,065% | 0,022% |
| K.I.8 w granicach lejka | 117 | 143 770 | 2,87% | 0,100% | 0,054% |
| K.I.8 poniżej 3 sigma | 95 | 150 825 | 1,27% | 0,133% | 0,042% |
Placówki z najgorszym wynikiem na pogorszeniu widzenia mają dwa razy mniej pęknięć torebki niż placówki z najlepszym. Jeśli pierwszy wskaźnik mierzyłby jakość operacji, ta tabela musiałaby wyglądać odwrotnie.
Ten sam wniosek widać od drugiej strony. Gdyby istniały placówki po prostu słabe, odstawałyby na wszystkich trzech wskaźnikach naraz. Na 258 placówek na trzech odstaje 1, na dwóch — 4, a 189 nie odstaje na żadnym.
Tu widać to najostrzej. W kolumnach obok odsetka pogorszenia widzenia podajemy bezwzględne liczby dwóch pozostałych powikłań w tej samej placówce, przy tym samym mianowniku.
| Placówka | Województwo | Zabiegów | Pogorszenie widzenia | Pęknięć torebki | Zapaleń gałki |
|---|---|---|---|---|---|
| 107 Szpital Wojskowy z Przychodnią w Wałczu | Zachodniopomorskie | 919 | 33,41% (307) | 0 | 0 |
| Krapkowickie Centrum Zdrowia | Opolskie | 827 | 23,34% (193) | 2 | 0 |
| Wojewódzki Szpital w Tarnobrzegu | Podkarpackie | 2660 | 21,92% (583) | 0 | 0 |
| Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej | Śląskie | 1176 | 14,97% (176) | 0 | 0 |
| Szpital im. J. Korczaka w Słupsku | Pomorskie | 1358 | 13,25% (180) | 0 | 0 |
| Jerzy Petz Mediq NZOZ | Mazowieckie | 4027 | 10,85% (437) | 4 | 3 |
| Med-Alko | Wielkopolskie | 332 | 10,84% (36) | 0 | 0 |
| NZOZ Vigor Med | Wielkopolskie | 1022 | 0,20% (2) | 4 | 2 |
| ZZOZ Ostrów Wielkopolski | Wielkopolskie | 2683 | 0,11% (3) | 2 | 0 |
| SPZZOZ w Przasnyszu | Mazowieckie | 1055 | 0,09% (1) | 0 | 0 |
| Szpital św. Leona sp. z o.o. | Świętokrzyskie | 1015 | 0,00% (0) | 4 | 0 |
Najedź na nazwę, żeby zobaczyć pełne brzmienie z rejestru NFZ. Wszystkie te placówki mają co najmniej 300 zabiegów, więc ich wyniki nie są przypadkiem małej próby.
Szpital w Wałczu sprawozdał pogorszenie widzenia u 307 z 919 pacjentów — i ani jednego pęknięcia torebki, ani jednego zapalenia. Tarnobrzeg: 583 przypadków na 2660, też same zera w pozostałych kolumnach. A na drugim końcu Szpital św. Leona: zero pogorszeń widzenia na 1015 operacji, ale 4 pęknięcia torebki. Dwie placówki, dwa przeciwne skrajne wyniki na jednym wskaźniku i odwrotna kolejność na drugim.
Karta wskaźnika mówi, że do licznika wchodzi hospitalizacja, „w przypadku której na wizycie kontrolnej sprawozdano pogorszenie ostrości widzenia". Ostrość widzenia w skali Snellena. I to jest cała definicja: karta nie podaje ani okna czasowego, ani punktu odniesienia, ani reguły wyłączenia.
Tymczasem wizyta kontrolna po zabiegu zaćmy jest w Polsce osobnym produktem rozliczeniowym. NFZ rozdzielił ją od części zabiegowej i rozlicza tylko wtedy, gdy odbędzie się między 14. a 28. dniem po operacji. Złóżmy to razem. Mianownik wskaźnika powstaje automatycznie — z faktu, że pacjent był operowany. Licznik powstaje tylko wtedy, gdy pacjent wrócił w wyznaczonym oknie, placówka rozliczyła wizytę i wpisała do niej wartość ostrości widzenia.
Placówka, która nie sprawozdaje wizyt kontrolnych albo nie wpisuje na nich ostrości widzenia, dostaje licznik bliski zeru — a mianownik i tak jej się liczy. Wyjdzie z tego wynik lepszy od krajowego, bez jednej dodatkowej dobrze wykonanej operacji. Placówka, która pilnuje wizyt i rzetelnie zapisuje pomiary, wypada gorzej.
To jest hipoteza, nie dowód. Ale to hipoteza, która tłumaczy wszystko, co widzieliśmy wyżej: i dwustukrotny nadmiar rozrzutu, i zerową korelację z twardymi powikłaniami, i odwróconą tabelę grup. Hipoteza „część placówek operuje dziesięć razy gorzej" nie tłumaczy żadnej z tych trzech rzeczy.
Drugi wskaźnik daje ten sam problem z innej strony. Polska sprawozdała 400 pęknięć torebki tylnej na 380 463 operacji, czyli 0,105 proc. Zestawmy to z rejestrami, które zbierają dane od kilkunastu lat.
| Rejestr | Próba | Odsetek pęknięć |
|---|---|---|
| Polska, NFZ 2025 | 380 463 hospitalizacji, 263 placówek NFZ | 0,105% |
| NOD Cataract Audit, rok NHS 2023/24 | 550 519 operacji, 199 ośrodków | 0,69% |
| NOD Report 17 (Eye), 2016–2022 | 961 208 operacji, 136 ośrodków | 1,01% |
| EUREQUO, 2008–2018 | 1 371 743 operacje | 0,90% |
Polski wynik jest od sześciu do dziesięciu razy niższy od każdego z nich. Można to czytać na dwa sposoby. Albo polska chirurgia zaćmy jest bezkonkurencyjna w skali świata, albo pęknięcia torebki po prostu nie trafiają do sprawozdań. Za drugą odpowiedzią przemawia rozkład zer: 182 z 258 placówek sprawozdało zero pęknięć, a przypada na nie 246 910 operacji. W całym województwie śląskim, na 49 457 zabiegów u 27 świadczeniodawców, sprawozdano trzy pęknięcia.
A teraz kontrola. Trzeci wskaźnik — zapalenie wnętrza gałki ocznej — wypada w Polsce na 0,042 proc. W amerykańskim rejestrze IRIS, na 8,5 mln oczu, wyszło 0,04 proc. W brytyjskim audycie 0,02 proc. Polska liczba mieści się dokładnie w tym przedziale.
Różnica między tymi dwoma powikłaniami jest prosta. Zapalenie wnętrza gałki samo wraca do systemu, bo wymaga pilnego leczenia i zostawia ślad w rozliczeniach. Pęknięcie torebki widzi tylko operator i trafia do danych wtedy, gdy ktoś je wpisze.
Naturalny zarzut brzmi: szpitale przyjmujące trudniejszych pacjentów muszą mieć gorsze wyniki. NFZ ten zarzut przewidział i liczy wersję skorygowaną o strukturę pacjentów. Nie ma jej w rocznym pliku z BIP — jest tylko w zbiorze kwartalnym publikowanym na dane.gov.pl, i to właśnie jego użyliśmy do tego jednego sprawdzenia. Wszystkie pozostałe liczby w tym tekście pochodzą z pliku BIP.
| Wskaźnik | Placówek ze zmienioną wartością | Średnia zmiana | Odstających przed | Odstających po |
|---|---|---|---|---|
| K.I.7 | 76 z 263 | 0,004 p.p. | 16 | 16 |
| K.I.8 | 256 z 263 | 0,108 p.p. | 46 | 45 |
| K.I.9 | 50 z 263 | 0,003 p.p. | 13 | 13 |
Korekta rusza prawie każdą wartość wskaźnika pogorszenia widzenia, ale rusza ją średnio o 0,108 punktu procentowego. Zbiór placówek odstających praktycznie się nie zmienia: 46 przed korektą, 45 po niej, 45 to te same placówki. Wałcz po korekcie ma 33,62 proc. zamiast 33,41 proc. Struktura pacjentów nie tłumaczy tego rozrzutu.
Sprawdziliśmy też oczekiwanie, które w chirurgii zwykle się potwierdza: że ośrodki wykonujące dużo zabiegów mają lepsze wyniki. W tych danych tego nie ma — i uczciwie trzeba napisać, że wyszło odwrotnie do przewidywania.
| Kwartyl wolumenu | Placówek | Zabiegów rocznie | Mediana pogorszenia | Pęknięcia torebki |
|---|---|---|---|---|
| Q1 — najmniejsze | 64 | 126–944 | 2,06% | 0,105% |
| Q2 | 64 | 947–1297 | 2,18% | 0,113% |
| Q3 | 64 | 1299–1841 | 2,52% | 0,050% |
| Q4 — największe | 66 | 1848–7698 | 2,57% | 0,131% |
Mediana pogorszenia widzenia rośnie wraz z wolumenem, z 2,06 do 2,57 proc. Różnica jest niewielka i nie twierdzimy, że duże ośrodki operują gorzej. Twierdzimy coś ostrożniejszego: ten wskaźnik nie porządkuje placówek według niczego, co przypomina doświadczenie. Jeśli mierzy głównie kompletność sprawozdań, to lekki wzrost wraz z wolumenem ma sens — większe ośrodki mają lepiej poukładaną sprawozdawczość.
Zaćma to zabieg, który w Polsce masowo wykonują podmioty komercyjne na kontrakcie z NFZ, więc ten przekrój jest ciekawy. Nie klasyfikowaliśmy placówek po nazwie, bo z nazwy nie da się odróżnić spółki powiatowej od prywatnej. Użyliśmy klasyfikacji własnej NFZ — poziomu sieci szpitali z pliku kwartalnego. Grupa „poza siecią" to 111 podmiotów i wszystkie poza dwoma są komercyjne.
| Poziom sieci | Placówek | Zabiegów | Pogorszenie widzenia | Zeruje pęknięcia |
|---|---|---|---|---|
| poza siecią szpitali | 111 | 156 793 | 2,52% | 69% |
| szpital I stopnia | 23 | 22 732 | 3,47% | 74% |
| szpital II stopnia | 50 | 75 083 | 3,89% | 80% |
| szpital III stopnia | 41 | 64 093 | 2,87% | 71% |
| szpital ogólnopolski | 33 | 61 520 | 4,76% | 58% |
Placówki spoza sieci wypadają najlepiej na pogorszeniu widzenia (2,52 proc. wobec 4,76 proc. w szpitalach ogólnopolskich), ale jednocześnie mają najwyższy odsetek zapaleń wnętrza gałki ze wszystkich grup (0,073 proc.). Znowu: dwa wskaźniki tego samego zabiegu układają grupy w przeciwnej kolejności. Odsetek placówek, które w ogóle nie sprawozdały pęknięcia torebki, jest przy tym wysoki w każdej grupie — od 58 do 80 proc.
Ostatnia przesłanka. Agregaty wojewódzkie rozjeżdżają się prawie trzykrotnie, a różnice nie układają się w żaden wzór medyczny — za to układają się w granice oddziałów wojewódzkich Funduszu, czyli tam, gdzie ustala się praktykę rozliczeniową.
| Województwo | Placówek | Zabiegów | Pogorszenie widzenia | Pęknięcie torebki |
|---|---|---|---|---|
| Zachodniopomorskie | 9 | 15 897 | 5,47% | 0,151% |
| Opolskie | 8 | 8587 | 4,97% | 0,070% |
| Podkarpackie | 13 | 18 753 | 4,55% | 0,309% |
| Śląskie | 27 | 49 457 | 3,83% | 0,006% |
| Pomorskie | 16 | 20 403 | 3,77% | 0,054% |
| Mazowieckie | 24 | 50 288 | 3,63% | 0,125% |
| Dolnośląskie | 21 | 33 401 | 3,46% | 0,165% |
| Podlaskie | 8 | 10 155 | 3,01% | 0,049% |
| Lubuskie | 8 | 9805 | 2,87% | 0,112% |
| Lubelskie | 15 | 21 205 | 2,85% | 0,184% |
| Łódzkie | 20 | 27 559 | 2,79% | 0,044% |
| Wielkopolskie | 26 | 35 546 | 2,52% | 0,087% |
| Małopolskie | 26 | 29 254 | 2,39% | 0,109% |
| Świętokrzyskie | 10 | 12 124 | 2,28% | 0,115% |
| Kujawsko-Pomorskie | 19 | 26 683 | 2,20% | 0,067% |
| Warmińsko-Mazurskie | 8 | 11 104 | 1,90% | 0,162% |
Podział wg oddziału wojewódzkiego NFZ, do którego należy placówka, nie wg miejsca zamieszkania pacjenta. Śląskie ma najniższy w kraju odsetek pęknięć torebki (0,006 proc.) i jednocześnie czwarty najwyższy odsetek pogorszeń widzenia.
W maju 2018 r. na operację zaćmy czekało się w przypadku stabilnym 480 dni — tak podał NFZ za Ministerstwem Zdrowia. Minister zdrowia zniósł limity od 1 kwietnia 2019 r. i liczba zabiegów poszła w górę: z 300 235 w 2017 r. do 380 463 w 2025 r. Wokół tego zabiegu wyrósł rynek — 263 placówek konkurujących o pacjenta przy stawce ustalanej centralnie.
Na takim rynku pacjent nie ma czym się kierować poza terminem. Wskaźniki jakości miały to zmienić. Zamiast tego dostał liczbę, która u jednej placówki wynosi 33,41 proc., u innej zero, i która nie mówi mu o operacji nic.
Od 1 lipca 2026 r. Prezes NFZ ustala na podstawie tych wskaźników współczynniki korygujące, czyli pieniądze. Wskaźnik, który premiuje niewpisanie wyniku do formularza, zaczął właśnie płacić za niewpisanie wyniku do formularza.
Nie mówią, gdzie operuje się dobrze, a gdzie źle — i nasz tekst też tego nie mówi. Nie wykluczamy, że część różnic w pogorszeniu widzenia to różnice realne; twierdzimy tylko, że dane nie pozwalają ich oddzielić od różnic w sprawozdawczości. Nie wiemy, ilu pacjentów w ogóle przyszło na wizytę kontrolną, bo NFZ nie publikuje wskaźnika jej zgłaszalności — a bez tego nie da się policzyć, jaka część zerowych liczników bierze się z braku wizyty, a jaka z braku wpisu. Nie znamy struktury wieku i chorób współistniejących per placówka. Nie wiemy, jak zdefiniowano „pogorszenie": karta wskaźnika nie podaje ani progu zmiany w skali Snellena, ani okna czasowego, ani punktu odniesienia. Porównanie z rejestrami zagranicznymi jest przybliżone — brytyjski audyt liczy do pęknięcia torebki także pęknięcie obwódki rzęskowej, inna jest struktura pacjentów i sposób zbierania danych. Dlatego mówimy o rzędzie wielkości, nie o „brakujących przypadkach". Wyników placówek z mniej niż 30 zabiegami nie pokazujemy w ogóle (2 placówki), a 3 z wynikiem między 30 a 100 zabiegami wyłączyliśmy z tabel i ze wszystkich wyliczeń w tym tekście.
Trzech rzeczy, z których żadna nie wymaga nowych danych. Po pierwsze: publikacji wskaźnika zgłaszalności na wizytę kontrolną po zaćmie razem z trzema wskaźnikami powikłań — bez mianownika mówiącego, ilu pacjentów w ogóle zbadano, tamte trzy liczby są nieczytelne. Po drugie: dopisania do karty wskaźnika progu zmiany ostrości widzenia i okna czasowego, bo dziś definicji operacyjnej po prostu nie ma. Po trzecie: wstrzymania współczynników korygujących opartych na wskaźniku, o którym sam NFZ może sprawdzić w pięć minut, że nie koreluje z żadnym twardym powikłaniem. Porównać placówki po wszystkich publikowanych wskaźnikach można w naszej porównywarce jakości. Szerzej: postulaty.
Wartość krajowa to suma liczników podzielona przez sumę mianowników, nie średnia z placówek. Lejek liczymy jako z = (p − P) / √(P(1−P)/n), z granicą trzech odchyleń standardowych. Percentyla, który NFZ podaje przy każdym wyniku, nie używamy do niczego — nie ma kierunku, więc nie jest oceną. Jedna placówka leży dokładnie na granicy (z = −3,0007), więc przy wartości krajowej zaokrąglonej do 3,27 proc. placówek poniżej progu wychodzi 94, a nie 95. Wszystkie liczby poza sekcją o korekcie pochodzą z rocznego pliku BIP, w którym korekty o ciężkość przypadków nie ma.
Powiązane: Porównywarka jakości placówek · Wskaźniki jakości w POZ, placówka po placówce