Ta sama grupa JGP, dwie różne medycyny. Dlatego śmiertelności szpitali z tych danych porównać się nie da
Zespół PSOZ · opublikowano · 12 min czytania · analiza na danych źródłowych
W grupie JGP „Choroby zakaźne niewirusowe” Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie wypisuje 81,9 proc. pacjentów tego samego dnia i traci w tej grupie około 0,1 proc. z nich. Mediana szpitala mazowieckiego w tej samej grupie to 1,6 proc. pobytów jednodniowych i 5,6 proc. zgonów. Pięćdziesięciokrotna różnica w śmiertelności i pięćdziesięciokrotna w długości pobytu, w tym samym kodzie rozliczeniowym, u świadczeniodawców tego samego płatnika. Nie jest to różnica jakości. Jest to różnica tego, co ten kod opisuje: u jednych jest wizytą po lek i wypis, u innych kilkutygodniowym leczeniem sepsy. Grupa JGP nie jest korektą na ciężkość przypadku — i dlatego żaden ranking śmiertelności zbudowany na niej, także nasz, nie mierzy tego, co obiecuje. Ten tekst pokazuje pięć takich par i jeden przypadek, którego z danych publicznych rozstrzygnąć się nie da.
0,1% / 5,6% śmiertelność w grupie S60: szpital zakaźny wobec mediany województwa
306 grup JGP, w których NFZ płaci tyle samo za dzień i za dwa tygodnie
966 razy w kraju użyto wprost kodu „przeniesienie z innego szpitala” — najczęstszego wytłumaczenia wysokiej śmiertelności
28,8–100,0% tak szerokie są widełki śmiertelności w jednym z opisanych przypadków
Przypadek pierwszy: jeden kod, dwie choroby
Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie — grupa S60 „Choroby zakaźne niewirusowe”
Co widać. 3532 hospitalizacji, czyli 45,3 proc. całej pracy tego szpitala, przy medianie 24,5 hospitalizacji na szpital w województwie. 81,9 proc. pobytów kończy się tego samego dnia wobec 1,6 proc. mediany. Pobytów sześciodniowych i dłuższych: 4,8 proc. wobec 47,0 proc.
Pierwsze wyjaśnienie: to ten sam kod na dwie różne czynności. Szpital zakaźny prowadzi w tej grupie pacjentów ambulatoryjnie w trybie pobytu jednodniowego. Szpitale ogólne rozliczają w niej ciężkie zakażenia wymagające tygodni leczenia. Jedno rozpoznanie, dwie populacje, jeden kod.
Co by to potwierdziło. Zgadza się wszystko naraz: krótkie pobyty, prawie zerowa śmiertelność, dziesięciokrotnie wyższa liczba przypadków niż u kogokolwiek w województwie i to, że grupa stanowi prawie połowę działalności placówki.
Ostrzeżenie o danych. To jest akurat grupa, w której nasz szacunek zgonów jest najsłabszy w całym zbiorze. Mnożnik odtwarzający zgony z komórek „<5” dobił tu do górnego ogranicznika, czyli czwórki. Liczby 0,1 proc. i 5,6 proc. traktujemy jako rząd wielkości, nie jako pomiar.
Wniosek. Nie „szpital zakaźny leczy lepiej”. „Szpital zakaźny robi w tej grupie coś innego”. Porównanie śmiertelności między nim a szpitalem powiatowym jest pozbawione sensu, choć oba mają w sprawozdaniu ten sam kod.
Przypadek drugi: odwrócony kierunek, ten sam mechanizm
Wielkopolskie Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii im. Eugenii i Janusza Zeylandów rozlicza 3591 hospitalizacji w grupie D28 („Choroby nowotworowe układu oddechowego i klatki piersiowej”), przy medianie województwa 44,5. Pobytów jednodniowych ma 58,1 proc. wobec 3,5 proc. u sąsiadów, przyjęć nagłych 5,3 proc. wobec 71,3 proc. — i zgonów 2,3 proc. wobec 7,3 proc.
Wiek pacjentów jest w obu grupach identyczny: 73,2 proc. po 65. roku życia wobec 73,6 proc. mediany. Czyli jedyna korekta na ciężkość, jaką dają dane publiczne, nie tłumaczy nic. Tłumaczy za to tryb przyjęcia: ośrodek specjalistyczny przyjmuje chorego na nowotwór płuca planowo, na diagnostykę i kolejne cykle, a szpital ogólny przyjmuje tego samego chorego wtedy, gdy przestaje oddychać. Trzykrotna różnica w śmiertelności opisuje moment, w którym pacjent trafia do środka, a nie to, co się z nim potem dzieje.
To jest dokładna odwrotność tego, co sugeruje ranking. Wyższa śmiertelność stoi tam, gdzie jest ostry dyżur, a niższa tam, gdzie jest ośrodek referencyjny z planowym przyjęciem. Gdyby te liczby opublikować bez kolumny trybu przyjęcia — a NFZ publikuje je właśnie tak — wyszedłby ranking, w którym najlepiej wypadają placówki najmniej obciążone ostrymi przypadkami.
Ten sam wzór, bez śmiertelności, widać w Instytut „Pomnik — Centrum Zdrowia Dziecka”: 4949 hospitalizacji w grupie P50, 74,8 proc. pobytów jednodniowych przy medianie 17,7 proc. i 4,0 proc. przyjęć nagłych przy medianie 51,8 proc. Instytut prowadzi planową diagnostykę neurologiczną dzieci, reszta województwa przyjmuje dzieci z napadem.
Przypadek trzeci: dwa strumienie w jednej rubryce
Wielospecjalistyczny Szpital Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim — grupa F36 „Choroby jelita grubego”
Co widać. Szacunkowo 164 hospitalizacji, widełki od 134 do 536. Pobytów jednodniowych 35,4 proc. przy medianie województwa 1,7 proc. Jednocześnie pobytów sześciodniowych i dłuższych 23,8 proc. przy medianie 17,5 proc. Zgony: szacunek 5,5 proc., widełki od 4,9 do 19,5 proc., mediana województwa 1,3 proc.
Dlaczego to nie może być jedna populacja. Jedna trzecia pacjentów wychodzi tego samego dnia, a jedna czwarta leży ponad tydzień. To nie jest rozkład jednej grupy chorych — to dwa rozkłady wpisane w jedną rubrykę.
Najprostsze wyjaśnienie. Jeden strumień to diagnostyka jelita grubego wykonywana w trybie jednodniowym. Drugi to ciężkie zapalenia i niedrożności, które kończą się dłuższym leczeniem, a czasem zgonem. Średnia z tych dwóch nie opisuje ani jednego pacjenta.
Czego nie wolno z tego zrobić. Zdania „w Gorzowie umiera cztery razy więcej pacjentów z chorobami jelita grubego”. Górna granica widełek to 19,5 proc., dolna 4,9 proc., a różnica między nimi bierze się wyłącznie z tego, ile zgonów ukryto w komórkach „<5”. Przy tej rozpiętości zdanie o krotności jest nie do obrony.
Co z tym zrobić. Zapytać szpital o podział tej grupy na tryb diagnostyczny i leczenie ostrych przypadków. To jedno zapytanie do własnej bazy i rozstrzyga całą sprawę.
Przypadek czwarty: anomalia, która tłumaczy się sama
Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu w grupie E24G ma 42,7 proc. pobytów sześciodniowych i dłuższych przy medianie województwa 10,0 proc. i śmiertelność 0,7 proc. (widełki 0,7–2,8 proc.) przy medianie 0,1 proc. W rankingu anomalii to jedna z dwóch komórek w kraju, w których skrajna śmiertelność spotyka się ze skrajnie długim pobytem.
I jest to wynik, którego należało się spodziewać. Angioplastyka wieńcowa z wieloma stentami wykonana w ogólnopolskim ośrodku referencyjnym kardiologii i transplantologii dotyczy innych chorych niż ta sama procedura w szpitalu powiatowym. Udział przyjęć nagłych jest tam dwukrotnie wyższy od mediany (39,2 wobec 20,9 proc.), a pacjenci są nieznacznie młodsi (68,4 wobec 72,3 proc. po 65. roku życia) — co przy chorobie wieńcowej zwykle oznacza cięższy, wcześniej ujawniony przebieg, a nie lżejszy.
Ten przypadek jest w tekście po to, żeby pokazać granicę metody. Ranking anomalii wskazał tu dokładnie to samo, co u innych — i nie ma tu czego badać. Różnica polega wyłącznie na tym, że wiemy, co to za szpital. Ta wiedza nie jest w danych. Gdyby ranking czytała maszyna, postawiłaby Zabrze obok Gorzowa.
Przypadek piąty: tego nie da się rozstrzygnąć i trzeba to powiedzieć
Wojewódzki Szpital Zespolony im. Ludwika Perzyny w Kaliszu — grupa L82 „Ostra niewydolność nerek”
Co widać. Szacunkowo 205 hospitalizacji i śmiertelność 32,2 proc. przy medianie województwa 19,8 proc.
Dlaczego na tym koniec. Widełki tego szacunku biegną od 28,8 do 100,0 proc. Górna granica oznacza sytuację, w której każda ocenzurowana komórka zgonów zawiera maksimum, czyli cztery. Przy takim przedziale nie da się powiedzieć nawet tego, czy szpital odstaje od mediany.
Co poza tym przemawia za ostrożnością. Ostra niewydolność nerek jest rozpoznaniem o wysokiej śmiertelności wszędzie — mediana województwa to 19,8 proc. Pacjenci są nieco starsi od typowych (83,4 wobec 80,7 proc.), a przyjęcia nagłe stanowią 95,1 proc. przy medianie 94,2 proc., czyli profil jest typowy.
Wniosek. Komórka zostaje w rankingu, bo liczby są policzone poprawnie. Ale nie da się z niej zrobić zdania o szpitalu i nie zrobimy go. Zamiast tego publikujemy widełki obok szacunku — wszędzie, gdzie podajemy śmiertelność.
Dlaczego te pary są wbudowane w system, a nie w szpitale
Wszystkie pięć przypadków ma wspólną przyczynę: kod grupy JGP opisuje rozliczenie, a nie chorego. Trzy rzeczy to wzmacniają.
Taryfa nie rozróżnia długości pobytu w połowie katalogu. W 306 z 658 grup pełna stawka należy się niezależnie od tego, czy pacjent leżał dzień, czy dwa tygodnie. W 280 grupach drabinka jest, a mediana stawki za pobyt jednodniowy wynosi 50 proc. pełnej. Ten sam kod, dwa zupełnie różne bodźce.
Nie ma korekty na ciężkość. Dane publiczne dają cztery przedziały wieku i płeć. Chorób towarzyszących, stopnia zaawansowania ani zamiaru paliatywnego nie ma w żadnym zbiorze.
Pole, które tłumaczyłoby najwięcej, stoi puste. Kod 8 rozporządzenia to „przeniesienie z innego szpitala”. Użyto go w całym kraju 966 razy wprost, a licząc każdą ocenzurowaną komórkę po maksymalnej wartości — najwyżej 109 870 razy, czyli poniżej dwóch procent hospitalizacji. To jest informacja, która odróżnia ośrodek przyjmujący najciężej chorych od ośrodka z problemem — i tej informacji w praktyce nie ma.
O co warto zapytać szpital
Pytania układamy tak, żeby odpowiedź rozstrzygała między wyjaśnieniami, a nie potwierdzała tezę. Publiczny szpital odpowiada na wniosek o informację publiczną bez zbędnej zwłoki, najpóźniej w ciągu czternastu dni (art. 13 ust. 1 ustawy).
Co konkretnie obejmuje pobyt jednodniowy rozliczony w grupie X: przyjęcie i wypis tego samego dnia po zabiegu, po diagnostyce, czy po podaniu leku? Ta sama grupa u jednego szpitala bywa serią wstrzyknięć, a u drugiego kilkudniowym leczeniem. Bez tego podziału porównanie nie znaczy nic.
Ilu pacjentów rozliczonych w tej grupie przyjęto w przeniesieniu z innego szpitala, a ilu zmarło w ciągu pierwszej doby pobytu? Oba te ustalenia są najczęstszym niewinnym wyjaśnieniem wysokiej śmiertelności i jednocześnie nie ma ich w danych publicznych.
Jaka część pacjentów tej grupy była leczona z zamiarem paliatywnym? Odróżnia ośrodek przyjmujący najciężej chorych od ośrodka z problemem jakościowym. Tego rozróżnienia nie da się zrobić z żadnego zbioru publicznego.
Czy szpital rozlicza tę grupę w ramach umowy typu hospitalizacja, hospitalizacja planowa czy leczenie jednego dnia? Typ umowy zmienia stawkę za tę samą pracę i wyznacza, czy krótki pobyt obniża wypłatę, czy nie.
Ilu pacjentów tej grupy przyjęto ponownie w ciągu 30 dni od wypisu? Krótki pobyt jest dobry, jeżeli pacjent nie wraca. Nikt tego dziś publicznie nie mierzy per grupa i szpital.
Czego te dane nie mówią
Nie wiemy, ilu pacjentów kryje się w komórce „<5”. Przekrój jest tak drobny, że 94,5 proc. wierszy pliku ma zamiast liczby etykietę „<5”. Sumy jawne znamy dokładnie, resztę tylko w widełkach: każda maska to od jednej do czterech hospitalizacji.
Nie znamy ciężkości przypadków. Zbiór ma płeć, przedział wieku, tryb przyjęcia, tryb wypisu i przedział długości pobytu. Nie ma chorób towarzyszących, stopnia zaawansowania ani tego, czy pacjent przyszedł z innego szpitala w stanie krytycznym.
Nie wiemy, czy decyzja była słuszna. Wysoki udział przyjęć nagłych, krótkich pobytów albo zgonów nie dowodzi niczego o jakości leczenia pojedynczego pacjenta. Pokazuje rozrzut i pozwala zapytać o jego przyczynę.
Nie odróżniamy braku zdarzenia od braku sprawozdania. Zero w kolumnie znaczy tylko tyle, że NFZ nie ma takiego rekordu. Nie wiemy, czy zdarzenia nie było, czy nie zostało opisane tym kodem.
Nie są rankingiem jakości i nie wolno ich tak czytać. Wszystkie opisane wyżej odchylenia mają przynajmniej jedno wyjaśnienie, które nie obciąża szpitala, a w dwóch przypadkach to wyjaśnienie jest najbardziej prawdopodobne. Publikujemy je jako pytania, nie jako oceny.
Czego chcemy
Trzech kolumn, które NFZ już ma w swoich sprawozdaniach: podziału hospitalizacji per szpital i grupa na tryb przyjęcia, długość pobytu i wiek pacjenta, bez cenzury drobnych komórek tam, gdzie liczby i tak nie pozwalają nikogo zidentyfikować. Dopóki ich nie ma, każdy ranking śmiertelności szpitali w Polsce — łącznie z naszym — porównuje rzeczy nieporównywalne. Szerzej: postulaty.
Jak to policzyliśmy
Liczby hospitalizacji, pobytów i przyjęć: zbiór 3009 za 2025 r. Komórki „<5” odtwarzamy mnożnikiem kalibrowanym do krajowych liczb miesięcznych ze zbioru 2581; widełki to minimum (każda maska = 1) i maksimum (każda maska = 4).
Zgony: tryb wypisu o kodzie 9. Zgony ukryte w komórkach „<5” odtwarzamy osobnym mnożnikiem, dobranym tak, żeby suma w grupie dała krajową śmiertelność tej grupy z API NFZ, obciętym do przedziału od 1 do 4. Przy mnożniku równym 4 kalibracja dobiła do ogranicznika i szacunek jest najsłabszy — zaznaczamy to przy każdym takim przypadku.
Mediany wojewódzkie liczymy wśród szpitali tego samego województwa rozliczających tę samą grupę, przy progu 50 hospitalizacji dla udziałów i 100 dla śmiertelności.
Stawki: załącznik 1a do zarządzenia 48/2025/DSOZ, odczytany z PDF z zachowaniem pozycji kolumn, sprawdzony na wierszach A13 i B19G wobec tekstu zarządzenia.