Artykuły i analizy · Jawność i decyzje

Jedna anomalia to szum. Sprawdziliśmy, które chodzą parami — i co z tego wynika dla czytania danych NFZ

Zespół PSOZ · opublikowano · 11 min czytania · analiza na danych źródłowych

Zbudowaliśmy ranking anomalii w statystykach JGP — województw i szpitali — i natychmiast zderzyliśmy się z jego wadą. Pojedyncze odchylenie nie znaczy nic. Szpital, który w jednej grupie JGP odstaje od sąsiadów, może odstawać, bo leczy inaczej, bo leczy innych ludzi, bo ma inną umowę z Funduszem albo bo inaczej wypełnia jedno pole w sprawozdaniu. Cztery wyjaśnienia, jedna liczba, żadnego rozstrzygnięcia. Ten tekst pokazuje, co z tym zrobić: policzyliśmy 119 973 komórek „szpital × grupa × województwo” i sprawdziliśmy, które anomalie występują razem częściej, niż wychodziłoby z przypadku. Pary są tańszą wiedzą niż pojedyncze rekordy, bo każda z nich wyklucza część wyjaśnień — a te, które zostają, da się zamienić na pytanie, na które szpital odpowiada jednym zapytaniem do własnej bazy.

119 973 komórek szpital × grupa JGP × województwo w danych za 2025 r.
94,5% wierszy zbioru ma zamiast liczby etykietę „<5”
364 grup JGP, w których katalog NFZ płaci mniej za umowę „hospitalizacja planowa”
306 grup, w których pełna stawka należy się niezależnie od długości pobytu

Cztery wyjaśnienia, które trzeba wykluczyć po kolei

Każda anomalia w tych danych ma cztery kandydatury na przyczynę. Kolejność nie jest dowolna — opłaca się wykluczać od najtańszej, bo trzy pierwsze da się sprawdzić bez wychodzenia z pliku.

Wyjaśnienie 1: arytmetyka
  1. Obserwacja. Szpital ma wyraźnie więcej pobytów jednodniowych niż sąsiedzi i wyraźnie mniej pobytów sześciodniowych i dłuższych.
  2. Mechanizm. Oba wskaźniki są udziałem w tej samej liczbie hospitalizacji. Jeżeli jeden rośnie, drugi musi spaść. Korelacja rang między nimi wynosi −0,46 i jest najsilniejszą w całym zestawieniu.
  3. Wniosek. To nie jest para anomalii, tylko jedna anomalia policzona dwa razy. Do kosza, zanim ktokolwiek napisze pismo.
Wyjaśnienie 2: taryfa
  1. Obserwacja. Prywatne ośrodki okulistyczne mają sto procent pobytów jednodniowych przy zabiegu zaćmy, podczas gdy szpitale wielospecjalistyczne w tej samej grupie trzymają pacjenta dłużej.
  2. Mechanizm. Katalog grup NFZ nie jest jedną stawką. W 280 grupach wartość punktowa spada, gdy pobyt jest krótszy: mediana stawki za pobyt jednodniowy to 50 proc. stawki pełnej. Ale w grupie B19G (usunięcie zaćmy) wartość jest identyczna dla umowy typu hospitalizacja, hospitalizacja planowa i leczenia jednego dnia — 1916 punktów w każdej kolumnie. To jedyna taka grupa w całym katalogu.
  3. Wniosek. Model jednodniowy w zaćmie nie jest anomalią placówki, tylko odpowiedzią na kształt taryfy. Anomalią byłby ośrodek, który tego nie robi.

Zanim napiszesz, że szpital „dzieli pobyty” albo „sztucznie wydłuża leczenie”, sprawdź w katalogu grup, ile NFZ płaci za każdą długość. W 306 z 658 grup pełna stawka należy się niezależnie od tego, czy pacjent leżał dzień, czy dwa tygodnie. W tych grupach krótki pobyt jest czystą oszczędnością dla szpitala, a długi — czystym kosztem. Bodziec jest wbudowany w cennik, więc zachowanie zgodne z bodźcem niczego nie dowodzi.

Gradient stawek, który stoi pod większością anomalii długości pobytu

Odczytaliśmy załącznik 1a do zarządzenia 48/2025/DSOZ — katalog grup JGP obowiązujący od 1 lipca 2025 r. Wartość punktowa nie jest jedną liczbą na grupę. Jest ich do siedmiu.

Grupa Umowa „hospitalizacja” Umowa „hospitalizacja planowa” Pobyt 1-dniowy Pobyt 2-dniowy Pobyt 3-dniowy
A13 Średnie zabiegi wewnątrzczaszkowe 7027 6465 1406 3280 5153
A22 Duże zabiegi na rdzeniu kręgowym i w kanale kręgowym 12 422 11 428 2507 5812 9117
F36 Choroby jelita grubego 3105 2857 1553 2070 2588
B19G Usunięcie zaćmy — kategoria II 1916 1916 1916* — —
B84 Małe zabiegi witreoretinalne 724 666 616* — —

Wartości punktowe z załącznika 1a. Gwiazdka: w B19G i B84 katalog nie ma drabinki dziennej, tylko osobną stawkę dla umowy „leczenie jednego dnia” — w kolumnie pobytu jednodniowego podajemy właśnie ją.

Trzy rzeczy z tej tabeli warto zapamiętać. Po pierwsze, w 364 z 366 grup, które mają osobną kolumnę „hospitalizacja planowa”, jest ona niższa od kolumny „hospitalizacja” — mediana różnicy to 8,0 proc., a skrajnie 64,4 proc. Po drugie, to różnica między typami umowy, a nie między pacjentami: umowę w rodzaju leczenie szpitalne zawiera się, jak mówi zarządzenie 38/2019/DSOZ, „w ramach hospitalizacji albo w ramach hospitalizacji planowej albo w ramach »leczenia jednego dnia«”. Nagły tryb przyjęcia pojedynczego pacjenta nie podnosi wartości punktowej grupy ani o punkt. Po trzecie, drabinka dzienna bywa stroma: w grupie A22 pobyt jednodniowy wart jest 2507 punktów wobec 12 422 za pełną hospitalizację, czyli jedną piątą.

Tu przewróciła się nasza pierwsza hipoteza

Zaczynaliśmy od ładnej tezy: skoro „hospitalizacja” jest w katalogu droższa od „hospitalizacji planowej” o średnio osiem procent, to szpitalowi opłaca się opisywać przyjęcia jako nagłe. Teza padła na definicji. To są nazwy typów umowy, nie tryby przyjęcia pacjenta, i o tym, którą stawkę szpital dostaje, decyduje kontrakt na cały zakres świadczeń, a nie pole wypełniane przy łóżku. Zostawiamy to w tekście, bo rozumowanie brzmiało wiarygodnie do chwili, w której sprawdziliśmy definicję kolumny — a takich pułapek w danych NFZ jest więcej niż błędów rachunkowych.

Wyjaśnienie 3: miks pacjentów
  1. Obserwacja. Szpital ma wyższą śmiertelność w grupie i więcej pobytów sześciodniowych i dłuższych.
  2. Mechanizm. Starsi i ciężej chorzy leżą dłużej i częściej umierają. Widać to w danych: przy wysokim udziale pacjentów po sześćdziesiątym piątym roku życia skrajnie wysoki udział długich pobytów zdarza się 2,9 raza częściej niż przeciętnie.
  3. Co by to potwierdziło. Udział pacjentów 65+ wyraźnie powyżej mediany sąsiadów. Zbiór podaje tylko cztery przedziały wieku i płeć — to cała dostępna korekta.
  4. Czego brakuje. Chorób towarzyszących, stopnia zaawansowania, informacji o przyjęciu w przeniesieniu z innego szpitala. Bez nich „miksu pacjentów” nie da się ani potwierdzić, ani wykluczyć do końca — i dlatego kończymy pytaniem do szpitala, a nie wnioskiem.
Wyjaśnienie 4: sposób raportowania
  1. Obserwacja. Szpital odstaje od sąsiadów w tym samym polu sprawozdania w kilku niepowiązanych ze sobą grupach JGP naraz.
  2. Mechanizm. Pacjenci szpitala powiatowego nie różnią się od pacjentów sąsiedniego szpitala powiatowego jednocześnie w ortopedii, gastroenterologii i neurologii. Wspólne dla tych grup jest to, kto i jak wypełnia rubrykę.
  3. Co by to potwierdziło. Powtarzalność wzoru w grupach, które nie mają ze sobą nic wspólnego klinicznie. Tego testu nie da się zrobić na rankingu pojedynczych anomalii — trzeba policzyć cały szpital.
  4. Dlaczego to nie jest zarzut. Źle wypełnione pole nie znaczy, że ktoś oszukał. Znaczy, że wskaźnik zbudowany na tym polu — także nasz — nie porównuje tego, co obiecuje.

Które anomalie naprawdę chodzą parami

Dla każdej komórki policzyliśmy siedem wskaźników i odchylenie każdego od mediany szpitali z tego samego województwa w tej samej grupie. Potem sprawdziliśmy, jak często skrajność jednego idzie w parze ze skrajnością drugiego. Kolumna „ile razy częściej” mówi, ile razy częściej drugi wskaźnik przekracza próg skrajności, jeżeli pierwszy już go przekracza.

Para wskaźników Korelacja rang Komórek Ile razy częściej Jak to czytać
śmiertelność × pobyty 6 dni i dłuższe 0,26 5355 4,4 zgony po długim leczeniu, nie po przyjęciu w stanie krytycznym
przyjęcia nagłe × pobyty 6 dni i dłuższe 0,21 24 744 3,4 szpital przyjmuje ze skierowania od ratownictwa i zostawia pacjenta na dłużej
pobyty 6 dni i dłuższe × pacjenci 65+ 0,14 21 330 2,9 starszy pacjent leży dłużej — to miks pacjentów, nie decyzja organizacyjna
przyjęcia nagłe × pacjenci 65+ 0,08 23 636 2,2 to samo, w drugą stronę
liczba hospitalizacji × pobyty jednodniowe 0,15 18 692 1,6 najczęstsza para w całym zestawieniu: dużo przyjęć i wypis tego samego dnia
śmiertelność × przyjęcia nagłe 0,28 5521 1,4 najsilniejsza korelacja rang w zestawie, a skrajności prawie się nie pokrywają
pobyty 6 dni i dłuższe × pobyty 1–2-dniowe -0,46 23 090 0,4 arytmetyka: oba są udziałem w tym samym mianowniku i muszą się wypierać
pobyty 6 dni i dłuższe × pobyty jednodniowe -0,29 15 599 0,4 to samo — para bez żadnej treści

Najciekawszy jest ostatni wiersz z dodatnią korelacją. Śmiertelność i przyjęcia nagłe mają najwyższą korelację rang w całym zestawieniu — 0,28 — a jednocześnie ich skrajności prawie się nie pokrywają: na 5 521 komórek z obydwoma wskaźnikami skrajne są razem cztery razy. To znaczy, że zależność jest powszechna i słaba. Szpital z przyjęciami nagłymi ma trochę wyższą śmiertelność wszędzie, co jest banałem medycznym, i nie tłumaczy ani jednego przypadku ze szczytu rankingu.

Para, która okazała się najbardziej produktywna, to najczęstsza para w zbiorze: dużo hospitalizacji i wysoki udział pobytów jednodniowych, 344 komórki naraz. Nie dlatego, że jest podejrzana — zwykle nie jest — tylko dlatego, że jednoznacznie mówi, iż ta sama grupa JGP opisuje u dwóch szpitali dwie zupełnie różne czynności. Rozwijamy to w osobnym tekście.

Test, który hipotezy nie potwierdził

Druga hipoteza tej serii brzmiała tak: pacjent przyjęty w stanie nagłym dostaje pomoc niezwłocznie (art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach) i bez skierowania (art. 60), więc nie czeka w kolejce, której art. 20 ust. 1 wymaga dla świadczeń planowych. Gdyby szpital opisywał zabiegi planowe jako nagłe, jego lista oczekujących byłaby krótsza od list sąsiadów.

Dało się to sprawdzić, bo NFZ publikuje listy oczekujących w osobnym API. Zestawiliśmy cztery grupy JGP z odpowiadającymi im świadczeniami z listy. Korelacja między udziałem przyjęć nagłych a długością własnej kolejki szpitala wyszła w przedziale od −0,18 do +0,12, czyli nie ma jej. Hipoteza padła. Zostało pytanie ciekawsze od niej, bo dotyczące sprzeczności wewnątrz jednego szpitala — opisujemy je w tekście o trybie przyjęcia.

Lista kontrolna przed napisaniem do szpitala

  1. Czy oba wskaźniki mają ten sam mianownik? Jeżeli tak, para nic nie wnosi.
  2. Ile NFZ płaci za każdą długość pobytu w tej grupie? Katalog grup rozstrzyga to w jednym wierszu.
  3. Jak wygląda udział pacjentów 65+? To jedyna korekta na ciężkość, jaką dają dane publiczne.
  4. Czy szpital odstaje tak samo w grupach niepowiązanych klinicznie? Jeżeli tak, patrzysz na sprawozdawczość, nie na medycynę.
  5. Ile z liczby, na której stoi zarzut, pochodzi z komórek „<5”? Przy szacunku od 134 do 536 hospitalizacji nie da się napisać nic ostrego.
  6. Czy istnieje drugie źródło o tym samym szpitalu? Listy oczekujących, wskaźniki jakości, sprawozdania finansowe. Sprzeczność między dwoma sprawozdaniami tego samego podmiotu jest mocniejsza niż odchylenie od sąsiadów.
Czego te dane nie mówią

Nie wiemy, ilu pacjentów kryje się w komórce „<5”. Przekrój jest tak drobny, że 94,5 proc. wierszy pliku ma zamiast liczby etykietę „<5”. Sumy jawne znamy dokładnie, resztę tylko w widełkach: każda maska to od jednej do czterech hospitalizacji.

Nie znamy ciężkości przypadków. Zbiór ma płeć, przedział wieku, tryb przyjęcia, tryb wypisu i przedział długości pobytu. Nie ma chorób towarzyszących, stopnia zaawansowania ani tego, czy pacjent przyszedł z innego szpitala w stanie krytycznym.

Nie wiemy, czy decyzja była słuszna. Wysoki udział przyjęć nagłych, krótkich pobytów albo zgonów nie dowodzi niczego o jakości leczenia pojedynczego pacjenta. Pokazuje rozrzut i pozwala zapytać o jego przyczynę.

Nie odróżniamy braku zdarzenia od braku sprawozdania. Zero w kolumnie znaczy tylko tyle, że NFZ nie ma takiego rekordu. Nie wiemy, czy zdarzenia nie było, czy nie zostało opisane tym kodem.

Czego chcemy

Żeby NFZ publikował przekrój, który sam już ma: liczbę hospitalizacji per szpital i grupa JGP w rozbiciu na tryb przyjęcia, długość pobytu i wiek — bez cenzury drobnych komórek na poziomie, na którym cenzurowane jest dziś 94,5 proc. wierszy. Wtedy pytania z końca tych trzech tekstów przestaną być potrzebne, bo odpowiedź będzie w pliku. Szerzej: postulaty.

Jak to policzyliśmy

  • Podstawa: zbiór 3009 za 2025 r. (zasób 2231001, CSV 375 MB, licencja CC0, data zasobu 9 lipca 2026 r.). Komórki „<5” odtwarzamy mnożnikiem kalibrowanym do krajowych liczb miesięcznych ze zbioru 2581, obciętym do przedziału od 1 do 4. Wszędzie, gdzie to możliwe, podajemy liczbę jawną zamiast szacunku.
  • Odchylenie: robustowy wynik standaryzowany (wartość − mediana) / (1,4826 × MAD) liczony wśród szpitali tego samego województwa rozliczających tę samą grupę, co najmniej czterech. Mediana i MAD zamiast średniej i odchylenia, żeby jeden skrajny szpital nie zawyżał rozrzutu i nie ukrywał sam siebie.
  • Progi liczebności: 30 hospitalizacji dla liczby, 50 dla udziałów, 100 dla śmiertelności. Poniżej tych progów wskaźniki są szumem.
  • Korelacja rang Spearmana liczona na odchyleniach, tylko w komórkach, gdzie policzalne są oba wskaźniki. Próg skrajności: odchylenie powyżej 3.
  • Katalog grup odczytany z PDF zarządzenia 48/2025/DSOZ z zachowaniem pozycji kolumn; poprawność sprawdzona na wierszach A13 i B19G wobec tekstu zarządzenia.

Dalej w serii: Szpital, w którym wszystko jest nagłe · Ta sama grupa, dwie różne medycyny · Ranking anomalii · Wszystkie artykuły

Wszystkie artykuły