Artykuły i analizy · Jawność i decyzje
Zespół PSOZ · opublikowano · 10 min czytania · analiza na dokumentach źródłowych
Za każdą z 63 tysięcy hospitalizacji z powodu udaru w oddziale udarowym NFZ płaci według taryfy, którą ustala Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Agencja publikuje, jak ją liczy: raport z danymi, opinię swojej Rady i obwieszczenie z wynikiem. Przeczytaliśmy dwie wyceny tej samej grupy, z 2016 i z 2025 r., i rozpisaliśmy je krok po kroku. W 2016 r. rachunek kazał obniżyć stawkę o 17 proc., a po uwagach szpitali taryfa wyszła o 0,6 proc. wyższa od dotychczasowej. W 2025 r. liczba punktów wzrosła o 1 proc. Tymczasem NFZ płaci za taką hospitalizację o dwie trzecie więcej niż pięć lat temu. Tę podwyżkę dała głównie cena punktu, a nie taryfikacja.
Minister Zdrowia zleca wycenę, zwykle w rocznym Planie Taryfikacji. Agencja zbiera dane i liczy koszt. Rada do spraw Taryfikacji, ciało doradcze przy Prezesie Agencji, opiniuje wynik. Prezes Agencji ogłasza taryfę w obwieszczeniu. NFZ nie może jej zmienić: według art. 146 ust. 6 ustawy o świadczeniach po publikacji taryf przez Prezesa Agencji Prezes Funduszu musi je wprowadzić (uzasadnienie zarządzenia 57/2025/DSOZ). Wszystkie dokumenty obu wycen leżą w BIP Agencji. Metodę opisuje „Metodyka taryfikacji świadczeń opieki zdrowotnej w AOTMiT”.
Wzór jest prosty. Koszt hospitalizacji to średnia długość pobytu razy koszt jednego dnia pobytu, plus leki, wyroby medyczne i procedury. Na koniec wynik mnoży się przez mnożnik, który aktualizuje ceny i dodaje roczną premię na rozwój. Każdy składnik ma jednak własne źródło danych i własne decyzje po drodze.
Agencja nie ma dostępu do kosztów wszystkich szpitali. Ogłasza postępowanie i zawiera umowy z tymi, które zgłoszą się same. W 2016 r. przesłanie danych zadeklarowały 22 szpitale, a przysłało je 13 ze 174, które leczyły udary w tej grupie. Karty kosztowe opisywały 3 998 hospitalizacji z 48 412 rozliczonych przez NFZ (raport WT.541.29.2016, tab. 31–32). W 2025 r. próba była mniejsza: 8 szpitali ze 187 i 3 549 świadczeń z 63 467(raport WT.521.4.2022).
Dane są dwojakie. Karta kosztowa to formularz, w którym szpital opisuje „najbardziej typowy” sposób leczenia: jakie leki, wyroby i badania zużywa. Dane finansowo-księgowe mówią, ile kosztuje utrzymanie oddziału. W 2025 r. Agencja wzięła je z 1 879 ośrodków powstawania kosztów za lata 2021–2023, zebranych w kilkunastu wcześniejszych postępowaniach, a dane kliniczne z hospitalizacji z lat 2018–2022.
„Dobrowolność podjęcia współpracy i przekazywania danych przez świadczeniodawców może powodować niemożność uzyskania i zachowania reprezentatywności próby” (raport 2016). Nie da się też „stwierdzić z całkowitą pewnością”, że karta opisuje przypadek typowy, a nie droższy albo tańszy od przeciętnego.
Długość pobytu Agencja bierze z danych NFZ o wszystkich hospitalizacjach, nie z próby. Liczy średnią po odcięciu wartości skrajnych, bo zdarzają się pobyty dłuższe niż 50 dni. Wyszło 11,14 dnia dla 2015 r. i 11,27 dnia dla 2023 r. W 2025 r. Agencja przeliczyła też limit dni, które pokrywa stawka za grupę: z 36 do 21, według wzoru stosowanego w brytyjskiej NHS. Za każdy dzień ponad limit szpital dostaje osobną, niższą dopłatę.
To najważniejsza liczba, bo w udarze pobyt jest większością kosztu. W 2016 r. Agencja policzyła osobodzień z ksiąg 9 oddziałów udarowych. Szpitale, które nie umiały wydzielić kosztów pododdziału udarowego z neurologii, odpadły. Raport pokazał, z czego ten dzień się składa:
| Kategoria (2016) | Stawka zł/h | Godzin na pacjenta na dobę | Koszt na dobę |
|---|---|---|---|
| Lekarz | 64,27 | 1,569 | 100,84 zł |
| Lekarz rezydent | 27,86 | 0,347 | 9,67 zł |
| Pielęgniarka | 26,14 | 4,766 | 124,58 zł |
| Pozostały personel | 16,83 | 1,445 | 24,32 zł |
| Infrastruktura | — | — | 159,07 zł |
| Razem | 8,127 | 418,48 zł |
Źródło: raport WT.541.29.2016, tab. 34. Koszt na dobę to stawka razy godziny (rachunek własny, suma zgadza się z raportem co do grosza). Personel to 259,41 zł, czyli 62 proc. dnia pobytu.
W 2025 r. ten sam dzień kosztuje 1 317,52 zł, 3,15 razy więcej. Nowy raport nie rozpisuje go jednak na godziny i stawki. Podaje tylko wynik po aktualizacji do 30 czerwca 2025 r. (tab. 24). Najciekawszej tabeli z 2016 r., czyli ile godzin lekarza i pielęgniarki przypada na pacjenta, w wersji z 2025 r. nie ma.
Raport nazywa te godziny „średnim czasem pracy na osobodzień” i liczy je z danych finansowo-księgowych oddziałów. To cały czas personelu oddziału, także noce i dyżury, rozłożony na dni pobytu pacjentów, a nie czas pracy przy łóżku. Porównanie z czasem pracy robimy w tabeli czasu personelu dla 72 grup JGP.
Te koszty Agencja bierze z kart kosztowych i uśrednia. Wartości odstające odcina regułą wykresu pudełkowego: odrzuca wszystko poza przedziałem od Q1 − 1,5 × IQR do Q3 + 1,5 × IQR, gdzie Q1 i Q3 to kwartyle, a IQR to rozstęp między nimi. W 2016 r. reguła nie zadziałała, bo rozrzut między szpitalami był za duży. Raport pisze, że odcięcia korygowano „indywidualnie”, tak żeby średnia pochodziła „z jak najbardziej homogennego zbioru”. Nie wiemy, które pozycje odrzucono.
Część kosztów nie wchodzi do taryfy wcale, bo NFZ płaci za nie osobno. Tak jest z przetoczeniami krwi, żywieniem pozajelitowym i lekiem trombolitycznym. Ten ostatni jest osobnym produktem, w 2025 r. wycenionym na 2 579 pkt zamiast 4 000.
Dane kosztowe mają zawsze rok albo dwa. Mnożnik ma to nadrobić. W 2016 r. był średnią ważoną trzech wskaźników, a wagi wzięto z udziału kategorii w kosztach oddziałów udarowych:
| Kategoria kosztów | Udział w kosztach | Wskaźnik | Wartość |
|---|---|---|---|
| Wynagrodzenia | 42,53% | wzrost wynagrodzeń | 4,68% |
| Amortyzacja | 4,37% | średni ważony koszt kapitału (WACC) | 8,41% |
| Pozostałe koszty operacyjne | 53,09% | inflacja, koszyk „zdrowie” | 1,05% |
| Mnożnik | 100% | 2,91% |
Źródło: raport WT.541.29.2016, tab. 40. Koszt kapitału policzono modelem CAPM, a koszt długu z danych sprawozdawczych samodzielnych zakładów.
W 2025 r. mnożnik przelicza dane z każdego roku osobno na poziom z 30 czerwca 2025 r. Wynagrodzenia z 2022 r. mnoży przez 1,33, a z 2023 r. przez 1,16. Uwzględnia przy tym ustawę o minimalnym wynagrodzeniu w ochronie zdrowia.
| Składnik kosztu A48 | 2016 | 2025 |
|---|---|---|
| Pobyt (dni × osobodzień) | 4 661,37 zł | 14 842,77 zł |
| Leki | 286,25 zł | 80,94 zł |
| Wyroby medyczne | 370,02 zł | 117,76 zł |
| Procedury (głównie diagnostyka obrazowa) | 1 486,11 zł | 1 877,36 zł |
| Koszt razem | 6 803,77 zł | 16 918,83 zł |
| Udział pobytu w koszcie | 68,5% | 87,7% |
| Propozycja taryfy | 7 001,98 zł (134,65 pkt po 52 zł) | 9 195 pkt (16 919 zł) |
| Wycena obowiązująca przed zmianą | 162 pkt (8 424 zł) | 9 080 pkt (16 707 zł) |
| Zmiana według rachunku | −16,9% | +1% |
Źródła: raport 2016, tab. 41; raport 2025, tab. 24, zestawienie kosztów zmiennych i projekt taryfy. W 2025 r. raport zastrzega, że wynik nie jest prostą sumą składników, tylko średnią łącznych kosztów po odcięciach. Pobyt w 2016 r. to suma infrastruktury i personelu z tab. 41 (rachunek własny).
Raport liczy też skutek dla budżetu. W 2016 r. obniżka stawek za udar (razem z grupą leczenia trombolitycznego) miała dać 87,16 mln zł oszczędności rocznie. W 2025 r. nowa taryfa samej grupy A48 kosztuje NFZ o 63,78 mln zł więcej, a całej sekcji chorób układu nerwowego o 349,7 mln zł. Analizy wrażliwości, czyli sprawdzenia, jak wynik zmienia się przy innych założeniach, w 2025 r. nie zrobiono. Raport pisze to wprost.
W 2016 r. Rada do spraw Taryfikacji uznała wyliczenia za prawidłowe, ale „po korekcie uwzględniającej uwagi świadczeniodawców” i zaopiniowała taryfę A48 w wysokości 8 477 zł (opinia nr 33/2016 z 22 listopada 2016 r.). Obwieszczenie Prezesa Agencji ustaliło 163,02 pkt (obwieszczenie z 29 grudnia 2016 r.), czyli przy punkcie po 52 zł właśnie 8 477 zł. Wobec dotychczasowych 162 pkt to 0,6 proc. więcej, a nie 16,9 proc. mniej.
Między raportem a obwieszczeniem zmieniło się 1 475 zł na każdej hospitalizacji, czyli ponad 70 mln zł rocznie przy ówczesnej liczbie przypadków. Rada powołuje się na projekty taryf i uwagi szpitali opublikowane wtedy na stronie Agencji. Do tych dokumentów nie dotarliśmy, więc nie wiemy, który składnik skorygowano i dlaczego.
1 475 zł = 8 477 zł − 7 001,98 zł; razy 48 412 hospitalizacji A48 w 2015 r. daje 71,4 mln zł (rachunek własny, liczby z raportu i opinii Rady).
W 2025 r. droga była krótsza. Rada uznała za zasadne ustalenie taryf „zgodnie z propozycją Prezesa AOTMiT przedstawioną w raporcie” (stanowisko nr 1/2025), obwieszczenie z 26 czerwca 2025 r. ustaliło 9 195 pkt (obwieszczenie), a NFZ wprowadził je zarządzeniem 57/2025/DSOZ dla świadczeń od 1 lipca 2025 r.. W konsultacjach tego zarządzenia 26 podmiotów zgłosiło 47 uwag, prawie 40 proc. z nich dotyczyło chorób układu nerwowego. Fundusz nie uwzględnił żadnej, bo taryfę musiał wprowadzić w brzmieniu z obwieszczenia (uzasadnienie). W wersji zarządzenia z września 2026 r. A48 ma już 9 314 pkt (zarządzenie 46/2026/DSOZ). Skąd te dodatkowe 1,3 proc., nie ustaliliśmy.
Taryfa jest w punktach. Ile złotych dostaje szpital, zależy od ceny punktu, a tę NFZ ustala w planie rzeczowo-finansowym każdej umowy. W 2016 r. punkt w leczeniu szpitalnym przeliczano po 52 zł. Dziś skala jest inna: raport z 2025 r. wycenia 9 080 pkt na 16 707 zł, czyli około 1,84 zł za punkt.
| Rok | Punkty w katalogu | Mediana kwoty NFZ na hospitalizację | Zł na punkt (rachunek własny) |
|---|---|---|---|
| 2020 | 9 080 | 10 000 zł | 1,10 |
| 2021 | 9 080 | 10 509 zł | 1,16 |
| 2022 | 9 080 | 13 270 zł | 1,46 |
| 2023 | 9 080 | 15 769 zł | 1,74 |
| 2024 | 9 080 | 16 824 zł | 1,85 |
Mediana wśród szpitali ilorazu wartości przez liczbę hospitalizacji A48 (dane.gov.pl, zbiór 4864). To nie jest cena z katalogu: iloraz zawiera dopłaty za dni ponad limit i współczynnik 1,03 dla szpitali z sieci, więc „zł na punkt” jest przybliżeniem. Punkty według raportu 2025 („obecna wycena”).
Liczba punktów stała w miejscu, a kwota na hospitalizację wzrosła o 68 proc. Raport z 2025 r. sam łączy to z „corocznymi Rekomendacjami Prezesa AOTMiT” i „związanymi z nimi wzrostami ceny punktu”. NFZ pisze o „postępującym od 2022 r. wzroście wartości ceny jednostek rozliczeniowych” (uzasadnienie zarządzenia 76/2025/DSOZ). Taryfikacja, czyli rachunek z tego tekstu, ustala więc proporcje między grupami. O tym, ile pieniędzy trafia do szpitali, w ostatnich latach decydowała głównie cena punktu. Jej wysokości w poszczególnych umowach nie ma w żadnym z dokumentów, które czytaliśmy.
Agencja publikuje więcej, niż się zwykle zakłada: dane wejściowe, wzory i wyniki pośrednie. Brakuje ogniw, w których wynik rachunku zmienia się w decyzję. Przy udarze w 2016 r. to ogniwo było warte więcej niż cała zapowiadana oszczędność.