Artykuły i analizy · Finanse
Zespół PSOZ · opublikowano · 9 min czytania · analiza na danych źródłowych
W 2025 r. NFZ zapłacił za leczenie mieszkańca powiatu wrocławskiego średnio 2 875 zł, a mieszkańca Przemyśla 5 353 zł, czyli 1,86 raza więcej. Ta para mówi jednak głównie o wieku. Kiedy wiek wyrównamy, różnica maleje, ale nie znika: na granicy górnej dziesiątej części rankingu NFZ wydaje na mieszkańca około 800 zł więcej niż na granicy dolnej. Sprawdziliśmy, czy więcej wydaje tam, gdzie ludzie częściej umierają. Wyszło, że nie: kwota jest raczej wyższa tam, gdzie stoją szpitale, i zależy od województwa. A przepis, który dzieli pieniądze NFZ, kończy się na granicy województwa.
Zbiór NFZ nr 4317 podaje, ile Fundusz zapłacił za leczenie mieszkańców każdego z 380 powiatów, w podziale na wiek, płeć i rozpoznanie. Powiat oznacza tu miejsce zamieszkania pacjenta, a nie miejsce leczenia. Kwoty dla wszystkich powiatów znajdziesz na stronie refundacja w powiatach.
Powiat wrocławski ma jedną z dwóch najmłodszych ludności w zestawieniu: osoby po 65. roku życia to 13,6 proc. mieszkańców (mniej ma tylko powiat kartuski). Starsi ludzie kosztują NFZ wielokrotnie więcej niż dorośli w średnim wieku (szczegóły w artykule Ile NFZ wydaje na osobę w każdym wieku), więc młody powiat wypada tanio. Dlatego liczymy też kwotę po korekcie na wiek: ile NFZ wydałby na mieszkańca, gdyby powiat miał taką strukturę wieku jak 380 powiatów razem. Po tej korekcie powiat wrocławski ma 3 363 zł i jest 9. od dołu, a nie ostatni. Korekta na wiek usuwa 43 proc. rozrzutu surowych kwot.
Na dole po korekcie jest powiat raciborski (3 236 zł), na górze Przemyśl (4 875 zł). To 1,51 raza, ale tylko dwa skrajne punkty z 380, a Przemyśl na szczycie trzyma się słabo. W 2024 r. był 4., a gdy policzymy go razem z otaczającym powiatem przemyskim, spada na 10. miejsce. Stabilniej w czołówce trzyma się Lublin. Lepszą miarą jest więc typowa różnica: na mieszkańca powiatu na granicy górnej dziesiątej części NFZ wydaje 4 311 zł, na granicy dolnej dziesiątej części 3 501 zł. To 1,23 raza i 811 zł na osobę.
Gdyby różnice były szumem, ranking zmieniałby się z roku na rok. Tymczasem kolejność powiatów w 2024 i 2025 r. zgadza się na 0,95 (korelacja rang, gdzie 1 to identyczna kolejność), a nawet między 2015 a 2025 r. na 0,72. Przemyśl, Siedlce, Bydgoszcz i Kielce są w pierwszej dziesiątce w 2015, 2024 i 2025 r. Powiaty raciborski, łomżyński i wieluński są w tych samych latach w ostatniej dziesiątce.
Sprawdziliśmy też, czy różnicę robią małe powiaty albo pojedyncze drogie terapie, i wyszło, że nie. Małe powiaty nie skupiają się na końcach rankingu. Bez programów lekowych rozpiętość się nie zmienia, a bez onkologii i dializ nawet rośnie, bo drogie leczenie raczej wyrównuje powiaty. Nadwyżka i niedobór każdego skrajnego powiatu rozkładają się na dziesiątki rozpoznań.
Jeśli pieniądze szłyby za potrzebą, powiaty, w których ludzie częściej umierają, dostawałyby więcej. Umieralność porównujemy też po korekcie na wiek: to stosunek zgonów w powiecie w latach 2023–2025 do zgonów, jakich można by się spodziewać przy krajowych współczynnikach (tzw. SMR, Polska = 100). Umieralność różni powiaty nawet bardziej niż kwota NFZ (1,29 wobec 1,23 raza między 90. a 10. percentylem), tylko że te dwie mapy się nie pokrywają. Korelacja wynosi −0,10, czyli praktycznie zero, z lekkim przechyłem w złą stronę.
Źródło: NFZ, zbiór 4317 (2025); GUS BDL. Obliczenia PSOZ.
Najmocniejszy test to pary: miasto na prawach powiatu i powiat ziemski, który je otacza. Mieszkańcy Wrocławia i powiatu wrocławskiego mają ten sam oddział NFZ, te same szpitale i ten sam koszyk świadczeń. Różni ich adres. Wrocław ma wskaźnik kwoty 99,2 i umieralność 87,4, powiat wrocławski odpowiednio 85,0 i 93,6. Miasto ma niższą umieralność i wyższą kwotę. Przemyśl ma wskaźnik 123,2, powiat przemyski wokół niego 103,8, a umieralność w obu jest prawie równa (100,6 i 99,8).
Tak jest w 45 z 46 par. W mieście wskaźnik kwoty jest średnio o 10,4 punktu wyższy, a umieralność średnio o 9,9 punktu niższa. Wyższą umieralność ma miasto tylko w 4 parach.
Źródło: NFZ, zbiór 4317 (2025); GUS BDL, zgony i ludność wg wieku. Obliczenia PSOZ.
Umieralność to słaba miara potrzeby. Nie łapie chorób, które kosztują, a nie zabijają: stawów, zaćmy, psychiatrii, rehabilitacji. A właśnie kości i stawy, oko, choroby psychiczne i niejasne objawy dają 24 proc. różnicy między górną a dolną dziesiątą częścią powiatów, choć stanowią 19 proc. kwoty. Najbardziej rozjechana między powiatami jest psychiatria: kwoty na nią różnią się między powiatami mniej więcej trzy razy mocniej niż kwoty na nowotwory i choroby krążenia (współczynnik zmienności 0,40 wobec 0,13). Uczciwie możemy więc napisać tylko tyle, że różnicy nie tłumaczy umieralność. Innych miar potrzeby, na przykład zachorowalności czy niepełnosprawności, nie sprawdzaliśmy.
Mocniej niż z umieralnością kwota wiąże się z tym, co w powiecie stoi. Korelacja z liczbą lekarzy na 10 tys. mieszkańców wynosi 0,44, z liczbą łóżek szpitalnych 0,36. Lekarzy GUS liczy według miejsca pracy, więc ta miara mówi raczej „w powiecie jest szpital”, niż ilu lekarzy przypada na pacjenta. Powiaty z siedzibą szpitala wojewódzkiego, klinicznego albo instytutu (63) mają średnio wskaźnik 103,3, pozostałe 97,5. W Przemyślu działa Wojewódzki Szpital im. św. Ojca Pio i łóżek w szpitalach ogólnych jest tam 94,4 na 10 tys. mieszkańców, w powiecie wrocławskim 2,6.
Drugi czynnik to województwo, czyli oddział wojewódzki NFZ i jego umowy. Samo województwo tłumaczy około 26 proc. rozrzutu kwot po korekcie na wiek, więcej niż łóżka, lekarze i odległość do SOR razem. Województwo niesie jednak także regionalne różnice w zdrowiu, których umieralność nie łapie, i tych dwóch rzeczy dane nie rozdzielą. Gdy policzymy razem wiek, umieralność, szpitale, typ powiatu i województwo, bez wyjaśnienia zostaje 28 proc. różnic. To także błąd pomiaru i zmienne, których nie mamy, a nie automatycznie marnotrawstwo.
Korelacja nie jest przyczyną: dane pokazują, że kwota rośnie przy szpitalu, ale nie mówią, czy mieszkańcy dalekich powiatów leczą się za mało, czy bliskich za dużo. Kwota idzie zresztą za pacjentem: każdy może wybrać szpital i poradnię specjalistyczną z umową z NFZ w dowolnym miejscu, więc część pieniędzy „powiatu” to decyzje ludzi, którzy jadą do miasta.
Pieniądze między 16 oddziałów wojewódzkich NFZ dzieli art. 118 ust. 3 ustawy o świadczeniach razem z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 2009 r. Wzór bierze pod uwagę liczbę ubezpieczonych w oddziale, ich wiek i płeć oraz „ryzyko zdrowotne”. To ostatnie nie mierzy jednak chorobowości: to krajowy wydatek na osobę w danym wieku i danej płci podzielony przez średnią z poprzedniego roku. Algorytm ma też zapadkę. Według art. 118 ust. 4 koszty świadczeń w planie oddziału nie mogą być niższe niż w planie na rok poprzedni, więc żaden oddział nie traci, a różnice wyrównują się powoli. Część pieniędzy omija algorytm: ryczałt sieci szpitali NFZ planuje w centrali wśród kosztów, „których wysokość nie jest zależna od parametrów” z art. 118 ust. 3 (rozporządzenie, Dz.U. 2026 poz. 375). Wysokość ryczałtu zależy między innymi od tego, ile świadczeń szpital wykonał w poprzednim okresie (art. 136c ust. 3).
Poniżej województwa takiego wzoru nie ma. Ustawa nie zawiera przepisu, który dzieli pieniądze między powiaty albo porównuje kwotę na mieszkańca powiatu. Pieniądze płyną przez plan zakupu świadczeń oddziału, konkursy ofert, ryczałt szpitali i wybór pacjenta. Skutek widać w liczbach. Po korekcie na wiek całe województwa różnią się 1,18 raza (od 3 645 zł w zachodniopomorskim do 4 310 zł w lubelskim), a dwa skrajne powiaty 1,51 raza. W 14 z 16 województw różnica między powiatami jednego województwa jest większa niż między całymi województwami, a w pomorskim prawie taka sama. W łódzkim wynosi 1,41 raza: od 3 314 zł w powiecie wieruszowskim do 4 660 zł w Łodzi. Od 74 do 79 proc. rozrzutu leży wewnątrz województw.
Źródło: NFZ, zbiór 4317 (2025); GUS BDL. Obliczenia PSOZ.
Czy to łamie Konstytucję? Art. 68 ust. 2 Konstytucji mówi: „Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych”. Przepis obiecuje równy dostęp, a nie równą kwotę, i szczegóły odsyła do ustawy. Różnica kwot jest dla tego standardu poszlaką, a nie dowodem.
Kampania ilenazdrowie.pl pokazała w dniu 8, „Te same przepisy, dziewięciokrotna różnica”, że w wielkopolskim 22,4 proc. miejsc POZ nie wykazuje godzin zalecanych przez płatnika, a w śląskim 2,4 proc. Tam istnieje norma, od której oddziały odbiegają w różnym stopniu, więc winne jest wykonanie. Tu normy nie ma: prawo nie mówi, ile NFZ powinien wydać na mieszkańca powiatu. Tam więcej odstępstw znaczyło jednoznacznie gorzej, a tu wyższa kwota może oznaczać potrzebę, nadmiar albo bliskość szpitala. Zamiast „winne wykonanie” uczciwiej więc napisać, że nie ma przepisu, od którego wykonanie mogłoby odbiegać.
Przepis kończy się na granicy województwa. Większość różnic zaczyna się za nią.
Anglia dzieli pieniądze NHS według ludności ważonej wiekiem i płcią, ale dokłada do tego potrzebę ponad wiek i niezaspokojoną potrzebę, liczoną także dla małych obszarów wewnątrz regionów. Korekta na nierówności i niezaspokojoną potrzebę waży 10,2 proc. w głównej formule dla regionalnych zarządów NHS, która obejmuje szpitale, psychiatrię, leki i opiekę środowiskową (NHS England, przewodnik techniczny 2026/27). Sam NHS przyznaje, że jego doradcy nie umieją na podstawie dowodów wskazać, ile pieniędzy powinno się tak przesuwać.
Z USA płynie przestroga przed prostym „więcej znaczy lepiej”. W badaniu zespołu z Dartmouth (Fisher i in., Annals of Internal Medicine 2003) pacjenci w regionach wydających więcej dostawali około 60 proc. więcej opieki, a jakość była „no better on most measures and was worse for several preventive care measures”, czyli w większości miar nie lepsza, a w kilku miarach profilaktyki gorsza. Wyższa kwota w polskim powiecie nie dowodzi więc lepszego leczenia, a niższa gorszego.
Powiat to miejsce zamieszkania, nie leczenia. Mieszkaniec powiatu przemyskiego leczony w Przemyślu liczy się w powiecie przemyskim.
Nie wiemy, skąd NFZ bierze adres. Opis zbioru 4317 tego nie podaje. Liczba mieszkańców pochodzi z GUS. Jeśli ktoś mieszka w powiecie wokół miasta, a w NFZ ma adres w mieście, kwota miasta wyjdzie za wysoka, a powiatu za niska. Dane nie odróżniają takiego błędu adresu od lepszego dostępu.
Część pieniędzy nie ma powiatu. 5,96 mld zł (3,87 proc. zbioru) nie ma przypisanego powiatu, z tego 4,13 mld zł to noworodki.
Zbiór to nie cały budżet NFZ. Nie ma w nim stawki kapitacyjnej POZ, refundacji aptecznej, wyrobów medycznych, profilaktyki ani ratownictwa. Obejmuje świadczenia z rozpoznaniem.
„Więcej” nie znaczy lepiej ani gorzej. Kwota mówi, ile zapłacono, a nie czy leczenie było potrzebne i skuteczne.
docs/research/refundacja-powiaty/ w repozytorium psoz.pl.Dane dla każdego powiatu: Refundacja w powiatach · Przemyśl · powiat wrocławski · Lublin · Wszystkie artykuły