| Proteza całkowita górna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach | 5.13.00.2331041 | 1 036,00 | 1 |
| Proteza całkowita dolna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach | 5.13.00.2331051 | 1 036,00 | 1 |
| Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia zewnątrzustrojowych defektów części miękkich lub dla… | 5.13.00.2331240 | 960,00 | 1 |
| Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA – inne | 5.13.00.2313149 | 700,00 | 1 |
| Wykonanie protezy poresekcyjnej ostatecznej | 5.13.00.2331220 | 624,00 | 1 |
| Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia zewnątrzustrojowych defektów części miękkich lub dla… | 5.13.00.2331230 | 624,00 | 1 |
| Leczenie aparatem ortodondycznym ruchomym, dwuszczękowym nieelastycznym | 5.13.00.2324020 | 600,00 | 1 |
| Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów; | 5.13.00.2313143 | 600,00 | 1 |
| Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce | 5.13.00.2331040 | 536,00 | 1 |
| Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie | 5.13.00.2331050 | 536,00 | 1 |
| Proteza dziecięca całkowita | 5.13.00.2326120 | 536,00 | 1 |
| Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w… | 5.13.00.2331020 | 470,00 | 1 |
| Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w… | 5.13.00.2331030 | 470,00 | 1 |
| Wykonanie obturatora dla zamknięcia podniebienia miękkiego | 5.13.00.2331200 | 450,00 | 1 |
| Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, jednoszczękowym | 5.13.00.2324010 | 450,00 | 1 |
| Proteza dziecięca częściowa | 5.13.00.2326110 | 420,00 | 1 |
| Wykonanie tymczasowej protezy poresekcyjnej wypełniającej ubytki po resekcji lub uzupełniającej duże defekty… | 5.13.00.2331210 | 400,00 | 1 |
| Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów; | 5.13.00.2314142 | 400,00 | 1 |
| Wyłuszczenie torbieli zębopochodnej z badaniem histopatologicznym | 5.13.00.7000010 | 298,00 | 1 |
| Wycięcie małego guzka lub zmiany guzopodobnej, włókniaka z badaniem histopatologicznym | 5.13.00.7000011 | 269,00 | 1 |
| Odsłonięcie zęba zatrzymanego do leczenia ortodontycznego | 5.13.00.7000016 | 269,00 | 1 |
| Resekcja wierzchołka korzenia zęba przedniego | 5.13.00.7000012 | 266,00 | 1 |
| Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego | 5.13.00.7000014 | 266,00 | 1 |
| Kiretaż otwarty | 5.13.00.7000005 | 260,00 | 1 |
| Repozycja i unieruchomienie złamanego fragmentu wyrostka zębodołowego z zębem lub zębami | 5.13.00.7000021 | 251,00 | 1 |
| Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów | 5.13.00.2313090 | 250,00 | 1 |
| Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni, włącznie z ukształtowaniem obrzeża – dla szczęki | 5.13.00.2331160 | 240,00 | 1 |
| Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni, włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża… | 5.13.00.2331170 | 240,00 | 1 |
| Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi | 5.13.00.2313120 | 240,00 | 1 |
| Plastyka połączenia lub przetoki ustno-zatokowej lub zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego… | 5.13.00.7000013 | 223,00 | 1 |
| Gingiwoosteoplastyka | 5.13.00.7000017 | 222,00 | 1 |
| Plastyka przedsionka jamy ustnej met. Clarka, Kazanjana, Nabersa | 5.13.00.7000018 | 222,00 | 1 |
| Usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego | 5.13.00.7000015 | 220,00 | 1 |
| Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą lub założenie szyny drucianej (nazębnej) przy zwichnięciach… | 5.13.00.7000025 | 218,00 | 1 |
| Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów | 5.13.00.7000020 | 202,00 | 1 |
| Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi | 5.13.00.2313110 | 200,00 | 1 |
| Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównanie lub zamknięcie defektów w obrębie szczęki… | 5.13.00.2331180 | 200,00 | 1 |
| Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównania lub zamknięcia defektów w obrębie… | 5.13.00.2331190 | 200,00 | 1 |
| Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów | 5.13.00.2313080 | 200,00 | 1 |
| Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału; | 5.13.00.2313141 | 200,00 | 1 |
| Chirurgiczne zaopatrzenie dużej, albo znacznie zanieczyszczonej rany w obrębie połowy szczęki włącznie z… | 5.13.00.7000007 | 177,00 | 1 |
| Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z… | 5.13.00.2331120 | 172,00 | 1 |
| Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk | 5.13.00.7000023 | 171,00 | 1 |
| Chirurgiczne usunięcie zęba w znieczuleniu miejscowym z założeniem opatrunku chirurgicznego i szyciem | 5.13.00.7000003 | 166,00 | 1 |
| Plastyka wędzidełka, wargi, policzka | 5.13.00.7000006 | 162,00 | 1 |
| Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki | 5.13.00.7000009 | 162,00 | 1 |
| Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 2. roku życia | 5.13.00.0000004 | 144,00 | 1 |
| Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 4. roku życia | 5.13.00.0000005 | 144,00 | 1 |
| Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 5. roku życia | 5.13.00.0000006 | 144,00 | 1 |
| Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 6. roku życia | 5.13.00.0000007 | 144,00 | 1 |
| Świadczenie profilaktyczne dla dziecka w 3 roku życia | 5.13.00.0000014 | 144,00 | 1 |
| Zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie… | 5.13.00.7000008 | 138,00 | 1 |
| Profesjonalna higienizacja z instruktażem higieny – całe uzębienie | 5.13.00.7000630 | 138,00 | 1 |
| Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 7. roku życia | 5.13.00.0000008 | 131,00 | 1 |
| Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 10. roku życia | 5.13.00.0000009 | 131,00 | 1 |
| Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla młodzieży w 12. roku życia | 5.13.00.0000010 | 131,00 | 1 |
| Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla młodzieży w 13. roku życia | 5.13.00.0000011 | 131,00 | 1 |
| Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla młodzieży w 16. roku życia | 5.13.00.0000012 | 131,00 | 1 |
| Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla młodzieży w 19. roku życia | 5.13.00.0000013 | 131,00 | 1 |
| Kiretaż zwykły | 5.13.00.7000004 | 130,00 | 1 |
| Założenie opatrunku parodontologicznego | 5.13.00.7000032 | 117,00 | 1 |
| Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 9. miesiącu życia | 5.13.00.0000002 | 115,00 | 1 |
| Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 12. miesiącu życia | 5.13.00.0000003 | 115,00 | 1 |
| Utrzymywacz przestrzeni jako samodzielne postępowanie | 5.13.00.2323100 | 110,00 | 1 |
| Ekstrakcje zębów wielokorzeniowych w znieczuleniu miejscowym i założeniem opatrunku uciskowego | 5.13.00.7000002 | 104,00 | 1 |
| Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy | 5.13.00.7000024 | 104,00 | 1 |
| Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba | 5.13.00.7000028 | 96,00 | 1 |
| Profesjonalna higienizacja bez instruktażu higieny - całe uzębienie | 5.13.00.7000730 | 96,00 | 1 |
| Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem | 5.13.00.7000027 | 95,00 | 1 |
| Ekstrakcje zębów jednokorzeniowych w znieczuleniu miejscowym i założeniem opatrunku uciskowego | 5.13.00.7000001 | 93,00 | 1 |
| Założenie opatrunku chirurgicznego | 5.13.00.7000031 | 92,00 | 1 |
| Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk | 5.13.00.7000022 | 91,00 | 1 |
| Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego pacjent w III lub IV stadium choroby przyzębia lub zapaleniem… | 5.13.00.7000330 | 88,00 | 1 |
| Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem | 5.13.00.7000019 | 86,00 | 1 |
| Wizyta adaptacyjna – dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci | 5.13.00.2306000 | 85,00 | 1 |
| Ortodontyczny rentgenogram głowy lub cefalometria | 5.13.00.8712100 | 85,00 | 1 |
| Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 6. miesiącu życia | 5.13.00.0000001 | 85,00 | 1 |
| Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem | 5.13.00.2312050 | 80,00 | 1 |
| Usunięcie złogów nazębnych z całego łuku zębowego | 5.13.00.7000130 | 75,00 | 1 |
| Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej** | 5.13.00.7000133 | 75,00 | 1 |
| Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach | 5.13.00.2315050 | 74,00 | 1 |
| Rentgenodiagnostyka-zdjęcie pantomograficzne z opisem | 5.13.00.2303040 | 74,00 | 1 |
| Konsultacja specjalistyczna | 5.13.00.7000029 | 73,00 | 1 |
| Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach | 5.13.00.2315040 | 71,00 | 1 |
| Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi | 5.13.00.2312060 | 70,00 | 1 |
| Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych | 5.13.00.2315070 | 70,00 | 1 |
| Profesjonalna higienizacja z instruktażem higieny – ½ łuku zębowego | 5.13.00.7000430 | 66,00 | 1 |
| Badanie lekarskie kontrolne ** | 5.13.00.7000134 | 63,00 | 1 |
| Wypełnienie kanału | 5.13.00.2313070 | 60,00 | 1 |
| Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem | 5.13.00.2312080 | 60,00 | 1 |
| Naprawa aparatu z wyciskiem | 5.13.00.2325020 | 60,00 | 1 |
| Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej | 5.13.00.7000033 | 56,00 | 1 |
| Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach | 5.13.00.2315030 | 54,00 | 1 |
| Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego | 5.13.00.2311080 | 52,00 | 1 |
| Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej | 5.13.00.7000026 | 51,00 | 1 |
| Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem | 5.13.00.2312030 | 50,00 | 1 |
| Amputacja przyżyciowa miazgi | 5.13.00.2312040 | 50,00 | 1 |
| Środki do wprowadzenia pojedynczego przemieszczonego zęba do łuku, po chirurgicznym jego odsłonięciu | 5.13.00.2323120 | 50,00 | 1 |
| Badanie lekarskie kontrolne | 5.13.00.7000034 | 47,00 | 1 |
| Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni | 5.13.00.2315020 | 45,00 | 1 |
| Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego | 5.13.00.7000030 | 44,00 | 1 |
| Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego (pacjent w I lub II stadium choroby przyzębia lub zapaleniem… | 5.13.00.7000230 | 44,00 | 1 |
| Profilaktyczne zabezpieczenie bruzd innymi materiałami PRR typu 1 | 5.13.00.2310040 | 42,00 | 1 |
| Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi – bezpośrednie pokrycie miazgii | 5.13.00.2311050 | 40,00 | 1 |
| Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba | 5.13.00.2312090 | 40,00 | 1 |
| Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego | 5.13.00.2312100 | 40,00 | 1 |
| Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem | 5.13.00.2312020 | 36,00 | 1 |
| Wykonanie zgryzu konstrukcyjnego | 5.13.00.2323070 | 33,00 | 1 |
| Rekonstrukcja aparatu ruchomego przy pacjencie w niewielkim zakresie | 5.13.00.2325040 | 33,00 | 1 |
| Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem | 5.13.00.2312010 | 30,00 | 1 |
| Czasowe wypełnienie kanału | 5.13.00.2313060 | 30,00 | 1 |
| Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa | 5.13.00.2315080 | 30,00 | 1 |
| Korekcyjne szlifowanie zębów | 5.13.00.2323080 | 30,00 | 1 |
| Analiza telerentgenogramu | 5.13.00.2323060 | 30,00 | 1 |
| Profesjonalna higienizacja bez instruktażu higieny - ½ łuku zębowego | 5.13.00.7000530 | 24,00 | 1 |
| Kontrola przebiegu leczenia z aparatem ruchomym | 5.13.00.2324060 | 22,00 | 1 |
| Rentgenodiagnostyka -zdjęcia wewnątrzustne | 5.13.00.2303010 | 20,00 | 1 |
| Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne | 5.13.00.2304030 | 20,00 | 1 |
| wycisk jednej szczęki dla diagnozy, planowania i kontroli | 5.13.00.2323020 | 18,00 | 1 |
| Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym | 5.13.00.2311070 | 14,00 | 1 |
| Znieczulenie miejscowe nasiękowe | 5.13.00.2304020 | 12,00 | 1 |
| Opatrunek leczniczy w zębie stałym | 5.13.00.2311060 | 11,00 | 1 |
| Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym – za każdy ząb | 5.13.00.2310090 | 11,00 | 1 |
| Leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb | 5.13.00.2311010 | 6,00 | 1 |
| Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego | 5.13.00.2310060 | 5,00 | 1 |
| Znieczulenie miejscowe powierzchniowe | 5.13.00.2304010 | 3,00 | 1 |
| Impregnacja zębiny | 5.13.00.2310080 | 3,00 | 1 |