System TERAZ
środek ciężkości: szpitalwszystko pcha pacjenta „w górę”, do droższej opiekiWarstwa nadzoru — regulator (MZ) i jeden płatnik (NFZ)
regulatorMinisterstwo Zdrowia
Ustala zakres uprawnień zawodów medycznych. Skoro świadczeniodawcy i tak zwrócą się po pieniądze do MZ, ministerstwo powinno interesować się kondycją podmiotów.
kadryKadra się starzeje — część lekarzy to osoby 67+ pracujące na ułamek etatu; statystyka „liczby lekarzy” zawyża realną dostępność (liczą się głowy — osoby, nie etaty przeliczeniowe/FTE)
kadryOdpływ lekarzy za granicę pogłębia deficyt (odpływ netto nieznany)
demografiaDemograficzna fala kosztów rośnie, a system nieprzygotowany — deficyt geriatrii wg regionów
kształcenieWięcej miejsc na studiach (+66%), a lekarzy nie przybywa — dużą część limitu biorą studenci obcojęzyczni (nie wchodzą do systemu); do ~25% odsiewu na słabych kierunkach
kadryZa mało lekarzy w systemie — jeden z najniższych wskaźników lekarzy na 1000 mieszkańców w UE
rynekTo pacjent konkuruje o lekarza, a nie lekarze o pacjentów — odwrócony rynek: brak presji na jakość i dostępność
alokacjaProblemy zdrowotne (poważniejsze i mniej poważne) nie trafiają do najtańszego i najbardziej dostępnego zawodu, który może je obsłużyć — dzieje się to losowo. Np. stabilnym pacjentem zajmuje się specjalista, do którego stoi kolejka cięższych przypadków, choć mógłby go przejąć ktoś z krótszą kolejką (lekarz POZ, pielęgniarka). MZ ustala zakres uprawnień zawodów — i to on decyduje, kto co może robić
płatnik (ubezpieczyciel)NFZ
jeden płatnik · monopol
Jedyny płatnik dla wszystkich — pacjent nie ma wyboru płatnika.
monopolJeden płatnik → brak konkurencji; pacjent nie wybiera płatnika
problemAOTMiT (agencja wyceniająca świadczenia zdrowotne) podwyższa wyceny na podstawie kosztów przeszłych — praktyka pokazuje, że MZ i NFZ zwykle je zatwierdzają bez własnej weryfikacji kosztowej
problemKolejki w publicznej ochronie zdrowia napędzają popyt na wizyty prywatne — system nie usuwa konfliktu interesu między krótką kolejką na NFZ a przychodem z prywatnej praktyki
kosztyNie znamy realnego kosztu procedury w danym szpitalu (znamy tylko wycenę NFZ) — koszt rozmywa się we wszystkich kosztach i między różnymi procedurami; taryfy (wyceny NFZ) oderwane od realnego kosztu (dializy poniżej kosztu)
źródło środkówSkładkowicze
Obywatele płacący składkę zdrowotną.
problemNie wszyscy płacą składkę zdrowotną — lub nie w takiej samej wysokości
Ścieżka pacjenta — każda strzałka prowadzi wyżej
wchodziPacjent
problemPacjenci nie mają bodźca, żeby się badać, dbać o zdrowie; wolą łykać tabletki — problemy zdrowotne odroczone w czasie (skutki wychodzą później, gdy leczenie jest droższe)
współodpowiedzialnośćPacjent nie czuje współodpowiedzialności za swoje zdrowie — styl życia (nawyki żywieniowe, alkohol, palenie papierosów, brak ruchu) traktuje jako sprawę prywatną, a leczenie skutków jako „obowiązek systemu”; brak bodźca, by ograniczać ryzyka, które sam generuje
koordynacjaProfilaktykę finansują i prowadzą samorządy, a leczenie NFZ/MZ — dwa różne budżety bez koordynacji i weryfikacji efektów; nikt nie odpowiada za to, czy profilaktyka realnie zmniejsza późniejsze koszty leczenia
problemNo-showy (pacjenci nie pojawiają się na wizycie) — bo terminy są bardzo odległe (nie pamiętają, a czasem nie dożywają), a do tego brak systemu potwierdzania wizyt i brak opłaty za nieodwołaną wizytę
seniorWielochorobowość seniorów — kilku specjalistów, sprzeczne leki
koordynatorBrak koordynatora opieki — pacjent sam biega między POZ, AOS, szpitalem
→
rejestruje się
podstawowa opiekaPOZ
20,1 mld zł11% budżetu NFZ
Finansowanie (w uproszczeniu): kapitacja — stała stawka za każdego zadeklarowanego pacjenta co miesiąc, niezależnie czy przyjdzie na wizytę, czy nie. Zlecając badania, lekarz zmniejsza dochód placówki (idą z jego stawki).
problemLekarz „płaci” za przebadaną populację — badania idą z jego stawki kapitacyjnej (stała kwota na pacjenta); wysoki % przesiewu = więcej pracy i mniej środków, więc system nie nagradza dobrze przebadanej populacji (a powinien)
nadzórBrak systemu monitorowania czasu pracy lekarzy i czy są w placówkach — czy wykonują to, za co umówili się z NFZ
problemW dużej części kraju mało placówek POZ — pacjent nie ma wyboru; skoro tak, placówce nie zależy na podnoszeniu jakości świadczeń i usprawnieniach
problemPodwójne badania — lekarz nie ma wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta w formie elektronicznej (gdzie powinny być wszystkie aktualne badania); mnożenie wizyt, mnożenie badań, odwleczona w czasie diagnoza
problemGdy wykryje chorobę przewlekłą, konstrukcja finansowania zachęca POZ, by odesłać pacjenta do AOS — koszt dalszej diagnostyki i leczenia pokrywa wtedy budżet AOS, a nie stawka kapitacyjna POZ; system premiuje odsyłanie „w górę” zamiast prowadzenia przewlekle chorego na miejscu
profilaktykaNiska zgłaszalność na przesiew (rak, CHUK, cukrzyca) — „białe plamy” profilaktyki wg gmin
późnoNowotwory wykrywane za późno — późne stadium = drożej i mniej skutecznie
profilaktykaCHUK dociera do ~2–3% uprawnionych — główny zabójca (37% zgonów) profilaktykowany u nielicznych
profilaktykaCukrzyca bez osobnego przesiewu — ~0,5–1,5 mln nie wie, że choruje; ~5 mln stan przedcukrzycowy
problemNocna i świąteczna opieka (NPL) — wentyl, który miał odciążać SOR, ale pacjent nie wie, gdzie i czy czynny; wykorzystania nikt nie mierzy, więc domyślnie jedzie na SOR
badania pracowniczeMedycyna pracy
brak wgląduWyniki badań medycyny pracy nie trafiają do IKP (Internetowego Konta Pacjenta) ani dokumentacji POZ — nie widzi ich lekarz POZ, a pacjent dostaje papier, który ginie; efekt: te same badania robione ponownie w POZ/AOS, bo wyniki są niewidoczne
→
kolejka · po skierowanie
specjalistaAOS
17,6 mld zł10% budżetu NFZ
Finansowanie (w uproszczeniu): opłata za wykonaną procedurę — im więcej wykonanych świadczeń, tym więcej zarabia podmiot i lekarz — do poziomu limitu narzuconego przez NFZ.
problemPierwsze wizyty tylko po skierowanie — pacjent trafia do AOS odesłany z POZ jeszcze bez badań. Lekarz specjalista na pierwszej wizycie (na którą czekało się w kolejce) dopiero zleca badania, które mogłyby wynikać ze standardów klinicznych — wizyta „zużyta” na zlecenie, kolejny termin na wynik
problemW AOS lekarz dostaje pieniądze za wizytę — nieważne, czy to pacjent w gorszej kondycji, czy już ustabilizowany, który potrzebuje tylko przedłużania recept (a to mógłby robić lekarz pierwszego kontaktu w POZ). Za utrzymanie stabilnego pacjenta płaci się tyle samo co za niestabilnego, więc system nie daje bodźca, by odsyłać ustabilizowanych z powrotem do POZ
problemBrak konkurencji w NFZ nie premiuje jakości — kontraktu i tak się nie traci, więc system nie nagradza ani wyższej dostępności, ani ograniczania no-show (nieodwołanych wizyt)
kosztyBudżet AOS (~17 mld) to czarna skrzynka — nie wiadomo, ile na czas lekarza, ile na drożejącą diagnostykę (TK +64%, gastroskopia +133%/4 lata)
nadzórBrak systemu monitorowania czasu pracy lekarzy i czy są w placówkach — czy wykonują to, za co umówili się z NFZ
↗
eskalacja
koniec ciężki i drogiSzpital
93,1 mld zł52% budżetu NFZ
Finansowanie (w uproszczeniu): opłata za wykonaną procedurę (JGP — jednorodne grupy pacjentów, system rozliczeń szpitali) — im więcej wykonanych zabiegów/hospitalizacji, tym więcej zarabia podmiot i lekarz — do poziomu limitu (kontraktu) narzuconego przez NFZ.
problemW systemie profilaktyka jest kosztem (odejmowanym od kapitacji), a procedury zabiegowe — przychodem: przy umowie z % od zabiegu im więcej procedur, tym większy przychód podmiotu i lekarza. Dlatego bodźce ciągną pacjenta „w górę" systemu: leczenie jest tam droższe dla NFZ, ale opłacalne dla świadczeniodawców na każdym kroku (POZ nie oddaje kosztu ze swojej kapitacji, a AOS i szpital mają opłaty za więcej procedur) — nie z czyjejś złej woli, lecz z konstrukcji rozliczeń
problemSzpitale nie liczą się z kosztami, potrafią dopłacać do zabiegów, bo lekarz nie gra o koszty
wycenyWadliwe wyceny świadczeń, oderwane od realnych kosztów — kosztu jednostkowego procedury w danym szpitalu nikt jawnie nie raportuje (kosztu medycznego i tego, co go tworzy, ani kosztu stałego rozłożonego odprzychodowo). Do AOTMiT raportuje tylko część szpitali, w dodatku w formie nietransparentnego rozbicia kosztów. Dlatego to, że jedne usługi są nierentowne, a inne bardzo rentowne, jest dziś tylko truizmem rzucanym w powietrze — bez porównywalnych danych per szpital
problemTe same oddziały w tej samej okolicy; szpitale robią nierentowne usługi — konkurując o tych samych lekarzy w regionie, windują koszty wynagrodzeń, przez co nieraz koszt usługi przewyższa przychód z niej z NFZ
problemHospitalizacje: przypadki nieleczone, przechodzone — jakiś procent hospitalizacji to przypadki „przechodzone", których by nie było, gdyby świadczenia na wcześniejszych etapach (POZ, AOS) miały w sobie więcej profilaktyki i krótsze kolejki
jakośćJakości leczenia nie widać per szpital — rehospitalizacje, powikłania, śmiertelność nieporównywalne
łóżkaDrogie łóżka blokują pacjenci „gotowych do wypisu” czekający na ZOL/DPS — hospitalizacja socjalna
jakośćZa mały wolumen oddziału = gorsza jakość — porodówka <400/rok (1/3 oddziałów): koszt obsady 24/7 na garstkę pacjentów, zespół traci rutynę
własnośćRozdrobnione właścicielstwo szpitali (powiat/marszałek/uczelnia/MZ) — nikt nie odpowiada za sieć, a właściciel-samorząd broni „swojej” placówki; własność napędza dublowanie oddziałów
długMiękkie ograniczenie budżetowe — kolejne oddłużenia uczą, że deficyt zawsze ktoś pokryje; brak konsekwencji za niegospodarność
nadzórBrak systemu monitorowania czasu pracy lekarzy i czy są w placówkach — czy wykonują to, za co umówili się z NFZ
zawór awaryjnySOR
4,3 mld zł2% budżetu NFZ (z ratownictwem)
problemLudzie trafiają na SOR z chorobami, które powinny być obsłużone zwykłą ścieżką (POZ/AOS)
problemLudzie trafiają na SOR, żeby zrobić badania bez kolejki
wieczory i weekendyNPL — nocna pomoc lekarska
Finansowanie (w uproszczeniu): kapitacja — ryczałt za populację objętą opieką na danym obszarze, niezależnie od liczby przyjętych pacjentów.
problemNocna i świąteczna opieka (NPL) miała odciążać SOR wieczorami i w weekendy, ale pacjent nie wie, gdzie najbliższy punkt ani czy czynny — więc domyślnie jedzie na SOR
daneWykorzystania NPL nikt nie mierzy per punkt — nie wiadomo, ile realnie odciąża SOR
Braki systemowe i standardów (warstwa: braki IT)
czego system nie widziBraki IT i standardów
brakBrak standardu postępowania lekarzy w konkretnych przypadkach (jak w innych krajach, np. Wielka Brytania)
brakBrak systemów IT z prezentowaniem KPI jakościowych, finansowych
brakPodmioty nie raportują zdarzeń medycznych do IKP
brakPoszerzanie kompetencji innych zawodów medycznych napotyka opór środowiska lekarskiego (m.in. stanowiska samorządu) — brak konsensusu hamuje task-shifting
brakBrak wspólnego repozytorium wyników — te same badania parę razy
kadryStarzenie kadry pielęgniarskiej — masowe odejścia, mało wchodzących
daneMierzymy „głowy”, nie etaty (FTE) — nie wiadomo, ile kadra realnie pracuje
bezpieczeństwoWieloetatowość bez limitu — nikt nie widzi łącznego obciążenia jednego lekarza
płaceWynagrodzenia z kontraktów B2B ukryte w „usługach obcych” (konto 402) — realny koszt pracy nieznany
daneKolejki raportowane nieprawdziwie — NIK: fałszywe dane w ~60% szpitali; nie znamy realnego czasu oczekiwania
daneNie wiemy, z czym Polacy chodzą do lekarza — brak rozpoznań POZ/AOS (ICD-10); planujemy kadry i profilaktykę po omacku
daneStadium raka niewidoczne w rejestrze — pole TNM/FIGO puste w 20–80% zgłoszeń KRN; nie wiemy, ile tracimy na późnym wykryciu
przepływ
problemy
braki IT
✦ uzupełnienie eksperckie
Konkluzje
pomost: diagnoza → projektco wynika z obecnego systemu i jak odpowiada na to system docelowySystem płaci dziś za chorobę leczoną w szpitalu. Powinien płacić za utrzymane zdrowie. Większość reszty wynika z tej jednej zmiany — poza dwiema osobnymi dźwigniami: wielością płatników i uprawnieniami kadr.
System TERAZ
Wniosek
System PRZYSZŁOŚCI
terazPłaci się za procedurę; szpital ~93 mld/rok (≈½ budżetu NFZ) — system nagradza operowanie bardziej niż wczesne leczenie
wniosekNagradzamy chorobę i jej leczenie, nie zdrowie
przyszłośćPłać za utrzymane zdrowie — stawka za % przebadanych, dodatek za stabilnego, pay-for-value
terazCiężar na szpitalu; POZ słaby, bez budżetu na profilaktykę
wniosekLeczymy skutki, choć taniej i skuteczniej zapobiegać
przyszłośćRdzeń w POZ + profilaktyka; „stabilny w POZ” = stan domyślny
terazJeden płatnik (monopol NFZ); pacjent bez wyboru
wniosekBrak konkurencji = brak presji na jakość i efektywność
przyszłośćWielu płatników na równi z NFZ, do wyboru przez pacjenta (z wyrównaniem ryzyka)
terazBrak jawnych KPI i pomiaru wyników (outcome); dane w IKP nie są rozliczane jakością — decyzje „w ciemno”
wniosekNie da się płacić za wynik, którego się nie mierzy
przyszłośćIKP + jawne KPI (z korektą ryzyka) jako silnik jakości i rozliczeń
terazPrzesuwanie długu do przodu; koszt wraca w hospitalizacjach, L4, rentach
wniosekOdkładane leczenie zwykle wraca droższe
przyszłośćMierz dług narodu; płać wcześniej i taniej — profilaktyka, mniej hospitalizacji
terazBrak wglądu do EDM (elektronicznej dokumentacji medycznej); podwójne badania — wyniki (w tym medycyny pracy) nie krążą między placówkami
wniosekBez wymiany danych mnożymy badania i wizyty (i koszt)
przyszłośćCentralne repozytorium wyników (lab/DICOM) + medycyna pracy w IKP (FHIR) — koniec dublowania
terazDublowane oddziały, rozdrobniona własność, kolejne oddłużenia — miękkie ograniczenie budżetowe
wniosekNikt nie odpowiada za sieć; deficyt zawsze ktoś pokryje
przyszłośćKonsolidacja + oddłużenie warunkowane zmianą profilu (nie bezwarunkowe), z osłonami
terazKolejki napędzają rynek prywatny; eskalacja bólu pacjenta na SOR
wniosekWszystkie bodźce pchają pacjenta w górę, do droższej opieki
przyszłośćBodźce trzymają nisko — standardy, samoleczenie, task-shifting, opłata za no-show (z osłoną)
terazZa mało lekarzy; blokada uprawnień innych zawodów; brak głosu pacjenta
wniosekWąskie gardło kadrowe i pacjent bez informacji zwrotnej
przyszłośćZadania możliwe dla innych zawodów medycznych (pielęgniarka, farmaceuta), koordynator; głos pacjenta przez PROMs/PREMs i wybór płatnika
System PRZYSZŁOŚCI
środek ciężkości: POZ + profilaktyka„pacjent stabilny w POZ” = stan domyślny; reszta = wyjątek, który mierzymyWarstwa nadzoru — regulator (MZ) + rynek wielu płatników do wyboru
regulator / gospodarzMinisterstwo Zdrowia
reguły · nie płaci
Reguły i nadzór — nie jest płatnikiem. Definiuje koszyk świadczeń (listę tego, co objęte składką) dla płatników (w tym NFZ), ustala zakres uprawnień zawodów, publikuje KPI płatników, mierzy dług medyczny, interesuje się kondycją podmiotów.
koszykDefiniuje koszyk świadczeń gwarantowanych dla płatników (w tym NFZ) — jeden wspólny zakres dla wszystkich; płatnicy konkurują jakością i skutecznością, nie zawartością koszyka
podział koszykaDzieli koszyk na część gwarantowaną (bezpłatną, ściśle zdefiniowaną) i uzupełniającą (poza gwarancją) — jasno wiadomo, co należy się za składkę bezpłatnie, a co jest dodatkiem
przegląd koszykaOkresowy przegląd koszyka wg oceny wartości (HTA) — dostarczamy dane o kosztach i efektach; jawne zawężanie świadczeń o niskiej wartości to decyzja regulatora, nie ukryta kolejka
nadzórNadzoruje rynek płatników — licencje, wspólny koszyk, reguły wyrównywania ryzyka
kpiPublikacja KPI płatników
standardyStandardy postępowań klinicznych dla lekarzy — tworzone we współpracy z Towarzystwami Naukowymi (na wzór brytyjskiego NICE), podpowiadane w czasie zlecania
rynek płatników (ubezpieczycieli)Płatnicy — wielu
na równi z NFZ · wybór pacjenta
NFZ i konkurencyjni płatnicy na równych prawach. Pacjent wybiera płatnika i może go zmienić — jak fundusz. Konkurują jakością obsługi i skutecznością, nie zakresem koszyka.
NFZPłatnik BPłatnik C…kolejni
wybórPacjent wybiera i zmienia płatnika — presja konkurencji na jakość obsługi
porównaniePubliczne porównanie płatników — rankingi obsługi i wyników ułatwiają wybór
koszykWspólny koszyk i ta sama składka — konkurencja o wynik, nie o cenę czy selekcję
bodziecPłatnik negocjuje z podmiotem leczniczym, ile i komu zapłacić za jaką procedurę — płaci za wynik (część wynagrodzenia wypłacana po osiągnięciu progów jakości)
anty-gamingAudyt kodowania i walidacja ICD — sankcje za upcoding
daneHurtownia danych i pulpity KPI płatnika w czasie rzeczywistym
źródło środkówSkładkowicze
Obywatele płacący składkę zdrowotną — składka podąża za pacjentem do wybranego płatnika, a wyrównanie ryzyka koryguje wpływy.
powszechnośćPowszechna, egzekwowana składka — każdy objęty, jednolite zasady naliczania
składkaSkładka podąża za pacjentem do wybranego płatnika; wyrównanie ryzyka koryguje wpływy
za niepłacącychZa grupy niepłacące (dzieci, KRUS, zwolnieni) budżet wnosi składkę równą średniej za obywatela — lub różnicę do składki KRUS; niedopłacone składki stają się widocznym kosztem budżetu, co motywuje rząd do wyrównania poziomu składki zdrowotnej
Ścieżka pacjenta — rdzeń w POZ, wyjątki mierzone
cel docelowy · zasilaProfilaktyka + sport
sportLudzie uprawiają sport; kluby zabiegają o sponsoring z IKP (pacjent biorący udział w profilaktyce ma budżet do przekazania na kluby sportowe)
bodziec„Uzysk medyczny → środki na sport” — ze zwiększonej profilaktyki powstają oszczędności (mniej zabiegów w szpitalach); część tej oszczędności pacjent dostaje jako budżet rozporządzalny do przekazania jako dotacja dla lokalnych klubów sportowych
nakładyWydatki na profilaktykę docelowo na poziomie średniej UE — trwały, wydzielony strumień, nie resztówka budżetu; przesuwa środek ciężkości z leczenia na zapobieganie
→
zdrowa populacja
rdzeń systemuPOZ
stan domyślny
stawkaWyższa stawka dla podmiotu z wysokim % przebadanej populacji + budżet na profilaktykę/pielęgniarkę/asystentów
dodatekDodatek za stabilnego przewlekle chorego (który wrócił z AOS i/lub nigdy nie musiał do AOS trafić; badania z kapitacji + więcej wizyt)
kpi% przebadanych; % wizyt wg standardu; jak szybko się stabilizują; % miejsca na nowych; % skierowań
acsc% hospitalizacji wrażliwych na opiekę ambulatoryjną (cukrzyca, astma, NT) — pomiar procentowy, korygowany ryzykiem
standardyStandardy postępowania dla lekarza — publicznie widoczne dla pacjenta
przesiewPublicznie widoczny timeline wskazań do badań przesiewowych — kiedy i w jakim wieku jakie badania powinien mieć pacjent
raportowanieObowiązkowe raportowanie zdarzeń medycznych do P1
wglądWgląd do dokumentacji medycznej pacjenta po udostępnieniu przez niego kodu z IKP danemu lekarzowi
wglądWgląd również do badań z medycyny pracy
komunikacjaProaktywna komunikacja do pacjenta z wynikami badań — nie tylko gdy sam przyjdzie na wizytę
ikpPacjent w IKP widzi wszystkie swoje wizyty, dokumentację, zalecenia, leki, skierowania, badania i wyniki
kpi% postępowania zgodnie z wytycznymi/standardami
skierowanieRazem ze skierowaniem do AOS (zgodnie ze standardami) badania wykonane przed pierwszą wizytą u specjalisty — płatność za nie z budżetu AOS
rejestracjaRejestracja — wszystkie sloty widoczne; publiczne grafiki lekarzy
badania pracowniczeMedycyna pracy
wpięta w IKP
do zrobieniaWyniki medycyny pracy trafiają do IKP/P1 (HL7 FHIR) — lekarz POZ ma do nich wgląd
do zrobieniaPacjent widzi swoje wyniki badań pracowniczych w IKP — jedno miejsce, bez papieru
przesiewBadanie okresowe liczone do pokrycia przesiewem — nie dublujemy tego, co już zrobiono
sygnał zwrotnyNieprawidłowy wynik wraca do lekarza prowadzącego (POZ) jako czerwona flaga
→
skierowanie już z badaniami
specjalistaAOS
wyjątek
bodziecBadania ze skierowaniem z budżetu AOS
bodziecOpłata za no-show
standardPierwsza wizyta zgodnie ze standardami — pacjent przychodzi już z badaniami; wizyta wnosi wartość, nie jest tylko pretekstem do wystawienia skierowania
powrót do POZZgodnie ze standardami pacjent, który stał się stabilny, wraca do POZ
kpiLiczba stabilnych odesłanych do POZ; czas oczekiwania (backlog — długość kolejki do wizyty u danego lekarza)
czasCzas od rozpoznania do interwencji (onkologia, zawał, udar)
e-skierowanieE-skierowanie z dołączonymi wynikami, walidowane regułą zasadności
rejestracjaRejestracja — wszystkie sloty widoczne; publiczne grafiki lekarzy
→
gdy konieczne
leczenie ciężkieSzpital
wyjątek
kpiKoszt każdej procedury vs przychód (wykrywanie zabiegów nierentownych); % ustabilizowanych; jakość operacji; śmiertelność
rehosp-30Rehospitalizacje 30-dniowe (case-mix + przedziały ufności)
itZabiegi w e-rejestracji; publiczne grafiki lekarzy
fhirObowiązkowe raportowanie zdarzeń do P1 (HL7 FHIR) + otwarte API
awaryjnySOR
wyjątek
kpi% zgłoszeń zbędnych i z jakich przychodni; czy objęty profilaktyką
kpiCzas oczekiwania na SOR
◂ pacjent stabilny wraca do POZ (karta wypisu) · odsyłanie stabilnych z AOS ▸
◂ szpital → sport: wpływ sportu na koszty → „podzielmy się zyskiem na sport” ▸
Fundament — warstwy do zbudowania i utrzymania
zadania możliwe dla innych zawodów medycznychTask-shifting
farmaceutaPodobnie jak w Wielkiej Brytanii proste infekcje może prowadzić farmaceuta — poprzez opiekę farmaceutyczną w aptece. Pacjent dobrowolnie zapisuje się do opieki farmaceutycznej (jak do POZ); po rozszerzeniu zadań farmaceuta zajmuje się prostymi infekcjami. Gdy pacjent jest zapisany też do lekarza, stawka kapitacyjna lekarza jest niższa — opieka farmaceutyczna finansowana z obniżenia stawki lekarza (bo go odciąża)
aptekaSzczepienia w aptece (grypa, COVID, potem kolejne) + kalendarz szczepień w IKP — priorytet HPV
asystentAsystent/sekretarka medyczna zdejmuje dokumentację
standardProtokoły delegowania i eskalacji zadań — kto, co, kiedy samodzielnie
warstwa danychIKP + systemy IT do dorobienia
rejestracjaCentralna e-rejestracja
ikpIKP: dokumentacja, kalendarz badań, przypomnienie wizyty SMS-em, odwołanie wizyty SMS-em, opłata za nieodwołaną wizytę
itPublikacja: szpitale z usługami nierentownymi; anonimowe wynagrodzenia szpitali
jawnośćJawny ślad wpływu na wyceny i koszyk — publiczny rejestr, kto wnioskował o zmianę wyceny/koszyka i jakimi danymi ją uzasadnił
przesiew% populacji w badaniach przesiewowych
pomiar lekarzaPomiar lekarza: crosscheck wykonanych procedur × średni czas (min) na daną procedurę; suma należnego czasu wszystkich usług vs czas pracy → godziny produktywne vs nieproduktywne; wykrywanie wartości odstających (w górę i w dół) w całym systemie
repozytoriumCentralne repozytorium wyników (lab/obraz DICOM) — koniec dublowania
lekiJedna wspólna lista leków w IKP — wszystkie recepty (od każdego lekarza) w jednym miejscu, automatyczne wykrywanie groźnych interakcji
cdsStandardy kliniczne jako maszynowe reguły (clinical decision support) — podpowiedź „kiedy jakie badanie/lek” w gabinecie + auto-KPI liczone z P1; egzekwowalność, nie PDF
promsPROMs — zbierane w IKP wyniki zgłaszane przez pacjenta (ból, sprawność, jakość życia)
premsPREMs — doświadczenie pacjenta (komunikacja, koordynacja)
podaż i strukturaKadry i konsolidacja
kadryWyższe limity na studia
strukturaKonsolidacja oddziałów
planowanieSieć i kontrakty wg wiążącej mapy potrzeb — utrzymanie oddziałów i inwestycje oparte na aktualnych danych o zasobach, wykorzystaniu łóżek i demografii regionu
zarządzanieProfesjonalny, rozliczany z wyników zarząd szpitali — kadencyjny, wyłaniany w konkursie, chroniony przed obsadą polityczną
strukturaMniej hospitalizacji dzięki przesunięciu opieki w dół i większemu przesiewowi
bodziecBodźce: „stosujesz się → dostajesz więcej”
oddłużenieOddłużenie warunkowane zmianą profilu — pieniądz za przekształcenie oddziałów ostrych w opiekę długoterminową/geriatrię, nie za utrzymanie status quo
rachunek reformyKoszty i dług medyczny
pomiarMierzenie długu medycznego w kraju; przewidywane koszty pacjenta wg standardów
celPłacić mniej za ten sam efekt zdrowotny
wycenyRaportowanie kosztu jednostkowego per szpital — koszt medyczny (z jego składowymi) + koszt stały rozłożony odprzychodowo. Widać realny koszt każdej procedury w każdym szpitalu: gdzie się dopłaca, a co jest bardzo rentowne. Wysoka wycena nie pomaga szpitalowi, który danej usługi nie wykonuje
wynagrodzenia„Kontraktozę" ograniczamy jawnością i limitem czasu pracy — zamiast twardego zakazu wynagrodzeń „% od procedury", który mógłby wypchnąć kadry do sektora prywatnego
alokacjaEfektywność alokacyjna — przesunięcie środka JGP w dół, przy stałym budżecie
produktywnośćKoszt utraconej produktywności (L4, renty ZUS) jako druga noga długu
kohortyDług medyczny per rozpoznanie/rocznik — zaległość zdrowotna w kohortach
przepływ
systemy IT
KPI
bodźce
zadania możliwe dla innych zawodów medycznych
sport
koszty/dług
konsolidacja/kadry
✦ ekspert
Checklista zadań do realizacji
droga TERAZ → PRZYSZŁOŚĆkonkretne roboty do odhaczenia — od diagnozy do docelowego systemuTo operacyjna lista zadań, które przekładają System PRZYSZŁOŚCI na kolejne kroki wdrożenia — ułożona chronologicznie, w pięć faz (od fundamentu danych, przez pomiar i standardy, po rynek płatników na końcu). Odhaczaj to, co zrobione — postęp zapisuje się lokalnie w Twojej przeglądarce.
Czy wymaga zmiany prawa (orientacyjnie):nie wymagarozporządzenieustawa
1Fundament: przejrzystość i dane
rejestracja · grafiki + PWZ · IKP · leki + AI
2Pomiar produktywności, kosztów i kadr
czasy procedur · koszt/szpital · FTE lekarzy
3Standardy, ścieżka i role
standardy · KPI POZ/AOS · farmaceuci
4Profilaktyka i pacjent
przesiew → sport · call center
5Struktura, kadry i rynek płatników (na końcu)
własność · limity · koszyk → płatnik
Backtesting — weryfikacja szczelności systemu
test odpornościczy proponowane mechanizmy złapałyby realne nadużycia| Afera / zachowanie | Wykryłby? | Mechanizm — jak system by to złapał |
|---|---|---|
| Nakładające się dyżury jednego lekarza w kilku placówkach naraz (bilokacja)Źródło: NIK — ratownictwo medyczne · 2026 | ✅ TAK | Grafiki powiązane z PWZ. System grafikowania powiązany z numerem PWZ pokazuje, w której placówce lekarz jest „na NFZ” w danym momencie — nakładające się dyżury widać od razu. |
| Zgłoszony dyżur bez realnej pracy / obecności („dyżury widmo”)Źródło: NIK — Warszawski Szpital Południowy · 2026 | ✅ TAK | Aktywność przeliczana na punkty. Crosscheck procedur × średni czas vs zaraportowane godziny NFZ ujawnia godziny-outliery z minimalną produktywnością — dyżur widmo odstaje od reszty. |
| „Kominy płacowe” — stawki oderwane od poziomu / rodzaju szpitalaŹródło: NIK — zatrudnienie w służbie zdrowia · 2015 | ⚠️ CZĘŚCIOWO | Jawne wynagrodzenia + koszt pracy per szpital. Anonimowe listy płac i koszt pracy per placówka ujawniają stawki-kominy, ale sama transparentność ich nie zakazuje ustawowo — pokazuje, nie blokuje. |
| „Proceder walizkowy” — spółka-walizka / obejście jawnego konkursu ofertŹródło: Portal Samorządowy (WNP) · 2026 | ✅ TAK | Jawność wynagrodzeń + mapa własności (CRBR). Jawne B2B, mapa własności podmiotów i liczenie kadr per PWZ ujawniają, kto realnie zatrudnia — spółka-walizka przestaje cokolwiek ukrywać. |
| Nieprzejrzysty kontrakt B2B — zawyżona stawka „w próżni informacyjnej”Źródło: Rynek Zdrowia · 2026 | ✅ TAK | Jawne wynagrodzenia + koszt pracy per szpital. Anonimowe listy płac wyciągają stawkę z „próżni informacyjnej” — zawyżona stawka B2B odstaje od rynku i staje się audytowalna. |
| Szpital dopłaca do nierentownych procedur (taryfa NFZ < realny koszt)Źródło: Rynek Zdrowia / ZPP · 2026 | ✅ TAK | Koszt jednostkowy każdej procedury. Koszt medyczny + koszt stały rozłożony na procedury pokazuje z wyprzedzeniem, gdzie taryfa NFZ < realny koszt i szpital dopłaca. |
| Wyceny NFZ oderwane od kosztów i nieindeksowane do inflacjiŹródło: NIK — wycena świadczeń · 2021 | ✅ TAK | Koszt jednostkowy per szpital. Raportowanie kosztu obnaża, które wyceny są zaniżone, a które zawyżone — realnie, per placówka. (Automatyczna indeksacja do inflacji nie jest wprost mechanizmem PSOZ.) |
| Nieprzejrzysty konkurs / kontraktowanie NFZ (bez jawnych zasad i kwot)Źródło: NIK — o kontraktach NFZ · 2014 | ✅ TAK | Jawna własność (CRBR) + kontrakty NFZ. Mapa własności i jawność środków pokazują, komu i na jakich zasadach przyznano publiczne pieniądze — nieprzejrzysty konkurs staje się audytowalny. |
| Nieprawdziwe dane o kolejkach (NIK: ~60% szpitali)Źródło: NIK — dostępność świadczeń (P/09/093) · 2010 | ✅ TAK | Jedna jawna e-rejestracja. Centralny system z realnym czasem oczekiwania zastępuje ręczne „zeszyty” — kolejka liczona jest w jednym logu, więc fałszowanie danych przestaje być możliwe. |
| Protekcja / „salonik VIP” / pierwszeństwo po wizycie prywatnejŹródło: WP Wiadomości · 2026 | ✅ TAK | Jedna jawna kolejka + audytowalny log. Jeden łańcuch e-rejestracji bez „ukrytych” list; każde wyprzedzenie zapisane (kto, kiedy, uzasadnienie) — skok po wizycie prywatnej to widoczna anomalia. |
| Wypychanie na zbędne wizyty AOS i trzymanie stabilnych w AOS zamiast POZŹródło: NIK — POZ i AOS · 2015 | ✅ TAK | Pomiar zgodności ze standardami + KPI AOS→POZ. System liczy, czy przy wizycie wykonano wymagane badania (wizyty „puste” odstają), a wskaźnik „% ustabilizowanych odesłanych do POZ” wykrywa trzymanie stabilnych w droższym AOS. |
| Profilaktyka cięta w budżecie / podatek cukrowy niewykorzystany na zdrowieŹródło: NIK — opłata cukrowa i od alkoholu · 2025 | ✅ TAK | Wydzielony strumień na profilaktykę. Trwały, wydzielony strumień „nie resztówka budżetu” plus publikowany % pokrycia przesiewem chronią profilaktykę przed cięciem i wiążą środki z celem. |
| Hospitalizacja socjalna — „gotowy do wypisu” blokuje łóżko (brak opieki długoterminowej)Źródło: RPO — seniorzy w szpitalach · 2024 | ⚠️ CZĘŚCIOWO | Oddłużenie warunkowane zmianą profilu + KPI blokad łóżek. Pieniądz za przekształcenie oddziałów ostrych w opiekę długoterminową adresuje przyczynę, ale system mierzy i zachęca — nie gwarantuje miejsc ZOL/DPS. |
| „Martwe dusze” — świadczenie rozliczone, a nigdy nieudzielone / pacjent nie zna kosztuŹródło: NFZ / kontrole (za Bankier) · 2026 | ✅ TAK | Raportowanie zdarzeń do P1 + pełny wgląd pacjenta w IKP. Pacjent widzi w IKP wszystkie wizyty, badania i koszty — świadczenie rozliczone, lecz nieudzielone („martwa dusza”) nie ma pokrycia w dokumentacji. |
| Ukrywane zakażenia szpitalne i niezgłaszane błędy medyczneŹródło: NIK — zakażenia w szpitalach · 2018 | ⚠️ CZĘŚCIOWO | Raportowanie zdarzeń do P1 + KPI jakości. Twarde wskaźniki (rehospitalizacje, śmiertelność) utrudniają ukrywanie skutków, ale brak dedykowanego rejestru zakażeń i systemu no-blame zgłaszania błędów. |
| Dublowanie badań przez brak wymiany dokumentacji (EDM)Źródło: Prawo.pl — wdrożenie EDM · 2026 | ✅ TAK | Centralne repozytorium wyników + EDM przez P1. Wspólne repozytorium i obowiązkowa wymiana dokumentacji (HL7 FHIR) oznaczają „koniec dublowania” — te same badania nie są zlecane po raz drugi. |
| Dane systemu ukryte / publikowane „na życzenie” (brak open data)Źródło: newsmed / Fundacja AI One Health · 2025 | ✅ TAK | Publikacja KPI + otwarte API. Publikowane KPI płatników i podmiotów, pulpity oraz otwarte API przy raportowaniu do P1 czynią dane domyślnie jawnymi — koniec publikowania „na życzenie”. |
| Nieprawidłowości wyceny świadczeń — NIK, „Wycena świadczeń opieki zdrowotnej” · kontrola 2015–2020 | ||
| Brak jednolitego standardu rachunku kosztów — 1/3 świadczeniodawców bez należytej staranności, u ponad połowy błędy w zasadach rachunkowościŹródło: NIK, „Wycena świadczeń opieki zdrowotnej” · 2015–2020 | ✅ TAK | Jednolity, obowiązkowy rachunek kosztów per świadczenie. Wspólny standard i automatyczne raportowanie kosztu (osobno medyczny i administracyjny) usuwają dowolność, którą wytknęła NIK — koszty stają się porównywalne między placówkami. |
| Tylko 17% świadczeń objętych taryfą (15,2 z 90,1 mld zł sfinansowanych)Źródło: NIK, „Wycena świadczeń opieki zdrowotnej” · 2015–2020 | ⚠️ CZĘŚCIOWO | Koszt jednostkowy każdej procedury per placówka. Jawny koszt wszystkich świadczeń daje AOTMiT bazę do wyceny całości, nie 17% — system dostarcza dane, ale samą taryfę i tak ustala Agencja. |
| Długi, ręczny proces taryfikacji — średnio 192 dni, maks. 464; brak automatycznych zestawień z systemówŹródło: NIK, „Wycena świadczeń opieki zdrowotnej” · 2015–2020 | ✅ TAK | Otwarte API + ustandaryzowane dane kosztowe. Gotowe, automatyczne zestawienia zamiast ręcznego przetwarzania danych klinicznych skracają najdłuższy etap, który NIK wskazała jako wąskie gardło. |
| Niska realizacja planów taryfikacji — 33%; dla 1500 z 2226 świadczeń nie opracowano taryfŹródło: NIK, „Wycena świadczeń opieki zdrowotnej” · 2015–2020 | ⚠️ CZĘŚCIOWO | Ciągły, jawny strumień danych kosztowych. Stały dopływ porównywalnych kosztów usuwa barierę „brak danych”, ale tempo i priorytety taryfikacji zależą od AOTMiT i MZ. |
| NFZ wielokrotnie podnosił wyceny bez analizy kosztowej, na wartościach punktowych innych niż w taryfach (od 2017)Źródło: NIK, „Wycena świadczeń opieki zdrowotnej” · 2015–2020 | ✅ TAK | Crosscheck wyceny do realnego kosztu. Jawny koszt jednostkowy per placówka pozwala od razu sprawdzić, czy zmiana wyceny ma pokrycie w kosztach — arbitralna podwyżka odstaje i staje się audytowalna. |
| 94 mln zł (52% budżetu Agencji) wydane na taryfy, których nigdy nie opublikowanoŹródło: NIK, „Wycena świadczeń opieki zdrowotnej” · 2015–2020 | ⚠️ CZĘŚCIOWO | Otwarte dane o wydatkach i produktach. Jawność kosztów i „produktów” AOTMiT obnaża taryfy-półkowniki, ale sama publikacja nie wymusza ich wdrożenia. |
| Minister nie zatwierdził 54 gotowych, pozytywnie zaopiniowanych taryf; 138 projektów nie trafiło do konsultacjiŹródło: NIK, „Wycena świadczeń opieki zdrowotnej” · 2015–2020 | ⚠️ CZĘŚCIOWO | Audytowalny log procesu wyceny. Jawność stanu „taryfa gotowa i zaopiniowana, lecz niezatwierdzona” obnaża blokadę decyzyjną — pokazuje ją, choć nie zmusza decydenta do zatwierdzenia. |
| Minister zlecał taryfy doraźnie zamiast wpisywać w plan — 1436 świadczeń ad hoc wobec 790 z planuŹródło: NIK, „Wycena świadczeń opieki zdrowotnej” · 2015–2020 | ⚠️ CZĘŚCIOWO | Jawny plan vs wykonanie. Zestawienie zleceń planowych i doraźnych ujawnia sterowanie „ad hoc”, ale transparentność nie zakazuje zlecania poza planem. |
| Rada ds. Taryfikacji przez 3 lata w niepełnym składzie (6–9 z 10 członków); umowy cywilnoprawne z członkami (konflikt interesów)Źródło: NIK, „Wycena świadczeń opieki zdrowotnej” · 2015–2020 | ❌ NIE | Poza zasięgiem jawności danych. Obsada i etyka ciała doradczego to kwestia prawa i nadzoru, nie danych kosztowych — mapa powiązań (CRBR) co najwyżej ujawnia konflikt interesów, ale nie uzupełnia składu Rady. |
| Świadczenie z opracowaną taryfą, lecz niefinansowane — CGM-RT dla dzieci z cukrzycą typu 1 (w koszyku od 2018)Źródło: NIK, „Wycena świadczeń opieki zdrowotnej” · 2015–2020 | ⚠️ CZĘŚCIOWO | Jawna luka koszyk ↔ finansowanie. System pokazuje świadczenia, które mają taryfę i są w koszyku gwarantowanym, ale nie są finansowane — obnaża lukę, choć nie wymusza jej zamknięcia. |
| Inne nieprawidłowości z raportów NIK (kontrole 2010–2026) — kadry, finanse, outsourcing, ratownictwo | ||
| Zadłużenie szpitali narasta niezauważone — zobowiązania szpitali powiatowych 7,26 mld zł (2021), blisko 60% ze zobowiązaniami wymagalnymiŹródło: NIK — kondycja szpitali powiatowych · 2023 | ⚠️ CZĘŚCIOWO | Jawne dane finansowe per placówka + KPI zadłużenia wymagalnego. Wczesny sygnał pogarszania kondycji i porównanie szpitali między sobą — ale samo źródło strat (za niskie kontrakty NFZ) leży poza sprawozdawczością placówki. |
| Łączenie etatu z długim dyżurem na kontrakcie omija normy czasu pracy — 719 przypadków pracy ciągłej ponad 24 godz., skrajnie do 55 godz.Źródło: NIK — zasoby kadry medycznej (cz. II) · 2023 | ✅ TAK | Zagregowany rejestr czasu pracy per PWZ (across umów i placówek). Suma godzin z etatu i kontraktu widoczna razem — dziś rozbicie na dwie umowy maskuje przekroczenie norm i ryzyko dla pacjenta. |
| Pozorny outsourcing — własny personel „wynajmowany” przez firmę zewnętrzną: 89 umów na ponad 38 mln zł, niedopłata składek ZUS ponad 6,95 mln złŹródło: NIK — pozorny outsourcing w szpitalach · 2024 | ✅ TAK | Mapa własności / CRBR kontrahentów + jawność, kto realnie realizuje świadczenie. Ujawnia, że „firma zewnętrzna” to własny personel szpitala, i pokazuje lukę składkową. |
| Kontrakty menedżerskie — po komercjalizacji pensje zarządu rosły nawet ×4 (z 20,7 tys. do 59–80 tys. zł/mies.), rady nadzorcze nie limitowałyŹródło: NIK — przekształcanie szpitali w spółki · 2015 | ✅ TAK | Jawne wynagrodzenia kadry zarządzającej podmiotów publicznych + rejestr kontraktów menedżerskich. Czterokrotny skok pensji przy tej samej pracy staje się widoczny i wymaga uzasadnienia. |
| „Optymalizery” kodowania — firmy przekodowujące procedury na wyżej wyceniane (upcoding); korzystało 9 z 20 badanych szpitaliŹródło: NIK — przekształcanie szpitali w spółki · 2015 | ⚠️ CZĘŚCIOWO | Crosscheck kodowania do dokumentacji i kosztu jednostkowego. Systematyczne „ulepszanie” kodów odstaje od realnej dokumentacji i staje się audytowalne, choć wykrycie wymaga danych klinicznych. |
| Zamówienia na usługi medyczne z pominięciem konkursu — ~60 mln zł z naruszeniem przepisów, 39 mln zł bez trybu konkurencyjnego; w 7 z 12 szpitali decydowała wyłącznie cenaŹródło: NIK — zlecanie usług medycznych przez szpitale · 2023 | ⚠️ CZĘŚCIOWO | Jawny rejestr zamówień per placówka (kwota, tryb, kontrahent, koszt jednostkowy). Ujawnia pominięcie konkursu i anomalie cenowe; ocena legalności wymaga i tak audytu prawnego. |
| Ratownictwo — przekraczane czasy dotarcia (kod pilności 1: ponad 25% wezwań poza normą) i skrajne dyżury (ratownik 456 godz. w miesiącu)Źródło: NIK — systemowe problemy ratownictwa · 2026 | ⚠️ CZĘŚCIOWO | Otwarte KPI dostępności — mediany czasów zadysponowania i dotarcia per dyspozytornia, w czasie rzeczywistym. Opóźnienia trafiają na widok publiczny; ale braku wolnych ZRM i lekarzy ratownictwa jawność sama nie zlikwiduje. |
Każda pozycja ze źródłem i datą; scenariusze pochodzą z raportów NIK, RPO, kontroli NFZ i rzetelnej prasy. Wynik (78%) = % scenariuszy, które mechanizmy PSOZ domykają (✅ pełne = 1 pkt, ⚠️ częściowe = 0,5).